Como eu Trato

How I Treat


Síndromes vestibulares periféricas

How i treat peripheral vestibular disorders

  • Recebido: 10 de Setembro de 2018
  • Aprovado: 30 de Outubro de 2018
  • Publicado: 05 de Junho de 2019
  • Atualidades Médicas - Volume 3 - Edição Especial - Ano 2019 - Março
  • Páginas: 49-53
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Resumo

As principais opções terapêuticas clínicas para os quadros vestibulares agudos e crônicos são revisados.

Summary

The main clinical treatment options for acute and chronic vestibular disorders are reviewed.

Unitermos/Uniterms

  • Tontura
  • Vertigem
  • Tratamento
  • Dizziness
  • Vertigo
  • Treatment

Introdução

As Síndromes Vestibulares Periféricas correspondem às doenças que afetam a orelha interna (labirinto), que é constituída anteriormente pela cóclea, posteriormente pelos canais semicirculares e pelo vestíbulo localizado em sua região intermediária, e os nervos vestibulares superior e inferior1.

A s manifestações clínicas mais comuns destas doenças são tontura, vertigem, alterações no equilíbrio corporal, manifestações neurogetativas e sintomas autidivos (perda auditiva, zumbido, plenitude aural, intolerância a sons intensos, entre outros) 2.

O tratamento destas afecções dependerá da etiologia envolvida e do tempo de instalação de doença (agudo, crônico ou episódico).

Os principais quadros clínicos que englobam as vestibulopatias foram classificados, segundo a Bárány Society (Sociedade Intrenacional de Otoneurologia responsável pela classificação dos sintomas e síndromes vestibulares) nas seguintes síndromes3:

  • Síndrome vestibular aguda: paciente previamente hígido com ataque de sintomas vestibulares, como a neurite vestibular.
  • Síndrome vestibular episódica: crises de sintomas vestibulares intercaladas por períodos assintomáticos, como a síndrome de Menière e a migrânea vestibular.
  • Síndrome vestibular posicional: os sintomas são desencadeados por movimentos da cabeça, como a vertigem posicional paroxístico benigna (VPPB).
  • Síndrome vestibular crônica: paciente permanece diariamente com sintomas vestibulares, como a tontura perceptual postural persistente.

No presente texto, será abordado o tratamento das principais vestibulopatias encontradas em cada uma destas síndromes.

Tratamento da Síndrome Vestibular Aguda

O paciente em crise vertiginosa geralmente apresenta vertigem súbita,  intensa e sustentada, associada a sintomas neurovegetativos como náuseas, vômito, sudorese, palidez, taquicardia além de apresentar nistagmo espontâneo e alterações do equilíbrio corporal4,5.

As causas de síndrome vestibular periférica aguda podem ser diversas, dentre elas, a mais prevalente é a  neurite vestibular, de fisiopatologia ainda não totalmente esclarecida, mas na maioria das vezes associada à infecção viral, causada principalmente pelo herpes vírus; crise de migrânea vestibular em pacientes portadores de enxaqueca prévia, crise de doença de Ménière, labirintite infecciosa, de origem traumática, entre outras5.

O paciente ao chegar no pronto atendimento deve ser avaliado clinicamente por meio de anamnese e exame físico, e receber suporte clínico, como hidratação, repouso e administração de medicamentos antivertiginosos e antieméticos.

É fundamental diferenciar se o distúrbio vestibular é de topografia periférica, central ou mista. Em caso de suspeita de doença de origem central ou mista, o paciente deve ser avaliado por um médico neurologista. Esta avaliação necessita ser rápida pois o principal diagnóstico diferencial é o acidentes vascular encefálico de fossa posterior  e em se tratamento de evento vascular isquêmico há uma janela de tratamento por meio de trombólise, em torno de 3 a 4 horas. O conjunto de testes diagnósticos conhecido pelo mnemônico HINTS (HI = head impulse test, N = nistagmo, TS = teste de Skew) contribui para a diferenciação entre uma crise vertiginosa de origem periférica ou central (Tabela 1) 4.

Os medicamentos mais utilizados no pronto atendimento ou na fase pós-crise, para tratamento domiciliar encontram-se no Tabela 26.

O dimenidrinato é um anti-histamínico H1, antiemético e antivertiginoso. O seu uso deve ser cuidadoso em pacientes com asma, hipertrofia prostática e é contra-indicado em pacientes com glaucoma de ângulo fechado6.

Caso o paciente não obtenha melhora ou tenha alguma contra-indicação ao dimenidrinato, pode- se optar pelo diazepam. Este é um medicamento da classe dos benzodiazepínicos, atuando como sedativo vestibular e ansiolítico. É contra-indicado em portadores de miastenia gravis, glaucoma, depressão respiratória, insuficiência hepática e renal6.

A ondansetrona é um potente antagonista da serotonina (age no receptor 5- HT3), agindo no controle da náusea e do vômito. Outra opção de antiemético são os antidopaminérgicos, como a domperidona e a metoclopramida6.

A prometazina é um potente supressor vestibular com ação anti-histamínica, antidoparminérgica e anticolinérgica. Deve ser utilizada com cautela em idosos, devido à importante sedação e pelo risco de hipotensão ortostática, em portadores de hiperplasia prostática e em cardiopatas devido aos efeitos na frequência cardíaca e na pressão arterial6.

Após o período de crise vertiginosa, é comum o paciente ainda apresentar perturbação do equilíbrio corporal, podendo ser prescrita a flunarizina, a cinariza, a meclizina, o dimenidrinato e/ou o clonazepam, nesta fase. Os supressores vestibulares devem ser utilizados pelo menor tempo possível, para se evitar retardar a compensação vestibular. Nestes casos, recomenda-se iniciar, o mais precocemente possível, a terapia de reabilitação vestibular (RV) 6.

Além do controle sintomático da crise vertiginosa, é imprescindível investigar a possível etiologia, afim de se estabelecer o tratamento da causa, prevenir novas crises, inferir o prognóstico  e  orientar o paciente e seus familiares.

Tabela 1 - Testes para a avaliação clínica inicial e que devem ser realizados à beira do leito para o paciente com síndrome vestibular aguda.

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Tabela 2 - Principais supressores vestibulares e anti-eméticos  utilizados na crise vestibular aguda. 

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Tratamento das Síndromes Vestibulares Crônicas

O tratamento das vestibulopatias crônicas deve ser individualizado, devendo-se sempre priorizar o tratamento etiológico.

Existe um grande arsenal terapêutico para tratarmos as doenças vestibulares, de forma profilática ou com objetivo de diminuir a sua intensidade e cessar as crises.

A betaistina, possui ação nos receptores de histamina, sendo um fraco agonista H1 e um potente antagonista H3. É considerada o principal medicamento para o controle da Doença de Ménière a médio/prolongado prazo. A dose recomendada em bula corresponde a 48 mg ao dia, podendo ser fracionada em 2 a 3 vezes ao dia, utilizando os comprimidos de 24mg ou 48 mg, respectivamente. Alguns diuréticos, como a hidroclorotiazida e a acetazolamida também podem ser utilizados nesta doença, porém apresentam baixa evidência científica no controle dessa doença. Os diuréticos podem ser utilizados para aqueles pacientes que não toleraram a betaistina ou possuem contraindicação formal ao seu uso como doença péptica ativa, broncoespasmo grave e feocromocitoma. Em casos mais resistentes, terapia intervencionista com drogas intratimpânicas, como a dexametosona podem ser utilizadas devido a sua potente ação anti-inflamatória ou a gentamicina, que tem como função uma labirintectomia química, devido a sua ação vestibulotóxica.  Uma outra possibilidade, ainda em estudo para o tratamento da doença de Ménière é associação de betaistina com selegina, um antidepressivo inibidor da  mono amino oxidase (MAO), que aumenta a biodisponibilidade da betaistina, comprovada em estudos experimetais7-9.

A migrânea vestibular, que em estudos epidemiológicos recentes vem sendo apontada como a principal causa de vestibulopatia crônica, pode ser tratada profilaticamente por meio de diversos medicamentos, citados no Tabela 3. Opta-se pela profilaxia medicamentosa quando as crises são muito frequentes ou intensas9-11.

Tabela 3 - Principais fármacos utilizados no tratamento profilático da migrânea vestibular, doses utilizadas e classe medicamentosa a que pertencem.

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Uma doença vestibular menos frequente, que também pode provocar desconforto intenso é a Paroxismia Vestibular. Os medicamentos de escolha para tratamento de tal afecção são a carbamazepina e a oxcarbamazepina, ambas anticonvulsivantes. A resposta ao tratamento com estes medicamentos faz parte dos critérios diagnósticos para esta doença, de acordo com a Sociedade Barany. Trabalhos recentes mostraram um efeito benéfico da carbamazepina em associação com a betaistina, acreditando-se que essas medicações atuariam em sinergismo no tratamento desta doença12.

O tratamento das vestibulopatias crônicas depende essencialmente do seu diagnóstico e do perfil clínico do paciente.

Reabilitação Vestibular

A reabilitação vestibular (RV) é uma estratégia terapêutica baseada em exercícios físicos que auxiliam na melhora do equilíbrio corporal e diminuem a tontura causada por afecções vestibulares, sejam elas de origem periférica ou central13.

A RV utiliza-se da neuroplasticidade para promover a compensação vestibular. São utilizados exercícios de adaptação, habituação e substituição. Esses exercícios ocasionam melhora da interação vestibulovisual durante os movimentos da cabeça e aprimoram a estabilidade postural (tanto estática quanto dinâmica) em situações em que haja estímulos sensoriais conflitantes14.

É de extrema importância que se identifique a disfunção específica de cada paciente para que uma sequência adequada de exercícios seja planejada. Essa deverá ser desenvolvida e supervisionada por um profissional qualificado e a evolução clínica do paciente deve ser sempre monitorada15,16.

Existem muitas técnicas de reabilitação vestibular. Grande parte dos exercícios utilizados são baseados nos protocolos de Cawthorne e Cooksey, que são realizados em solo. Esses autores preconizam que para uma melhor recuperação após uma lesão vestibular, o paciente deve ser estimulado a se movimentar. Existem também terapias no meio aquático, em plataformas de posturografia e, mais recentemente, a realidade virtual tem se mostrado efetiva em estimular a compensação vestibular15,17.

A RV pode ser indicada em disfunções vestibulares unilaterais e bilaterais, em síndromes vestibulares centrais, nas vertigens posicionais, nas vertigens de origem psicogênica (como, por exemplo, na tontura postural e perceptual persistente), na cinetose, em pós-operatório de cirurgias otológicas, dentre outras16,18.

Ainda que não sejam contra-indicações absolutas, deve-se evitar a RV , ou ter mais cautela na sua execução, em casos de traumatismos cranioencefálicos e-ou cervicais recentes, fístulas perilinfáticas, insuficiência vertebro-basilar e descolamento de retina16,18.

Os resultados da RV geralmente são positivos tanto para a recuperação do equilíbrio corporal como para a recuperação emocional dos pacientes, visto que os exercícios aumentam a auto-confiança desses em retomar as atividades cotidianas que ficaram prejudicadas com o aparecimento da disfunção vestibular.

O sucesso terapêutico depende de uma correta avaliação inicial do paciente e da consequente adequação dos exercícios, do estado clínico geral do paciente e da fase da vestibulopatia16.

Referências Bibliográficas

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Autor correspondente

Fernando Freitas Ganança - ffgananca@gmail.com