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How I Treat


Rinite Alérgica

Allergic Rhinitis

  • Recebido: 27 de Fevereiro de 2018
  • Aprovado: 23 de Março de 2018
  • Publicado: 05 de Junho de 2019
  • Atualidades Médicas - Volume 3 - Edição Especial - Ano 2019 - Março
  • Páginas: 64-75
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Resumo

A rinite alérgica é uma doença crônica presente em crianças e adultos. Os sintomas variam quanto à freqüência e à gravidade, e geralmente diminuem a qualidade de vida. O diagnóstico depende de uma história clinica minuciosa apoiado no exame físico e nos exames complementares. O tratamento inclui medidas educativas, controle do ambiente, medicamentos, e em alguns casos, imunoterapia específica e cirurgia para aliviar os sintomas obstrutivos nasais. Esta revisão pretende abordar como diagnosticar, classificar e tratar a rinite alérgica.

Summary

The allergic rhinitis is a chronic disease present in children and adults. The symptoms vary in frequency and severity, and frequently worse the quality of the life. The diagnosis depends on a careful description of the history, supported by the physical examination and exams. The treatment is based on educational measures, environment’s control, drugs and in some cases, specific immunotherapy and surgery to relieve the symptoms of nose obstruction. This review intends to bring a guideline of how to diagnose, classify and treat the allergic rhinitis.

Unitermos/Uniterms

  • Rinite alérgica
  • diagnóstico
  • classificação
  • tratamento
  • Allergic rhinitis
  • diagnosis
  • classification
  • treatment

1. Introdução

A rinite alérgica (RA) é a rinopatia crônica de maior prevalência entre adultos e crianças e atinge 10-25% da população mundial. No Brasil, acomete aproximadamente 8,8% da população, o que corresponde a 17 milhões de brasileiros.1 Embora apresente baixa mortalidade, a morbidade é elevada e diminui a qualidade de vida. Os estudos atuais apontam impacto negativo da RA sobre o aprendizado, cognição, memória, relações interpessoais e alterações comportamentais (inquietação, irritabilidade, desatenção e sonolência diurna).1,2 Pode afetar o desempenho escolar e profissional, resultando em baixo rendimento e absenteísmo. Além disso, devem ser considerados os custos elevados do tratamento, tanto para o paciente quanto para a saúde pública.3 A associação com outras doenças, como a asma, as rinossinusites, as otites, a polipose nasal e a respiração oral evidencia ainda mais o seu impacto sócio-econômico.

2. Definição

Define-se “rinite” como qualquer processo inflamatório da mucosa nasal cujas etiologias podem ser diversas (Quadro 1). A RA é definida clinicamente por sintomas nasais que surgem após a exposição aos alérgenos que se ligam a receptores de IgE presentes na superfície de mastócitos e basófilos, provocando a degranulação de mediadores inflamatórios formados e pré-formados. Clinicamente, caracteriza-se com rinorréia, obstrução nasal, prurido e/ou espirros que ocorrem por mais de dois dias consecutivos e por mais de uma hora na maior parte dos dias.1,4

Quadro 1. Classificação etiológica das rinites.

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3. Epidemiologia

A RA apresenta um forte caráter genético, sendo mais freqüente se os pais forem alérgicos (Quadro 2). Não tem predileção por sexo ou raça. Pode iniciar em qualquer idade embora seja mais comum na infância e na adolescência (80% dos casos iniciam antes dos 20 anos de idade). Acredita-se que a maior exposição ambiental, mudanças no estilo de vida, como permanência em ambientes fechados, e fatores sócio-econômicos são alguns dos motivos para o aumento da RA nas últimas décadas. A prevalência mundial, em crianças e adolescentes, é de 30% e 40%, respectivamente. Apesar disso, ainda é considerada uma enfermidade subdiagnosticada.5

Quadro 2. Associação da chance de ser alérgico, com o estado alérgico dos pais.

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4. Fisiopatologia

A RA é considerada classicamente como uma reação hipersensibilidade mediada por IgE à alérgenos específicos em indivíduos geneticamente predispostos (Figura 1).1

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Figura 1. Interação alérgeno e IgE, e liberação de mediadores químicos.

5. Classificação

A classificação da RA é baseada na duração (“intermitente” e “persistente”) e na gravidade dos sintomas (“leve” e “moderada/grave”) (Quadro 3). A relação temporal entre a exposição aos alérgenos e o aparecimento dos sintomas também é classificada e deve ser considerada no planejamento do tratamento (Quadro 4).

 

Quadro 3. Classificação da rinite alérgica.*

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Quadro 4. Classificação dos sintomas quanto à relação temporal de exposição aos alérgenos.

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6. Doenças associadas à rinite alérgica

A RA é uma causa freqüente de consultas para alergistas, otorrinolaringologistas, pediatras e pneumologistas, pois é uma doença que pode afetar todas as vias aéreas, não se restringindo somente ao nariz. Entre as comorbidades descritas, destacam-se a conjuntivite alérgica, a rinossinusite, a otite média com efusão, as alterações odonto-crânio-faciais dos respiradores orais e a asma.6         

A conjuntivite alérgica ocorre freqüentemente em pacientes com RA, porém acredita-se que sua associação seja subestimada devido à menor relevância atribuída aos sintomas oculares quando comparados aos nasais.2

Os processos alérgicos são freqüentemente encontrados nas crianças respiradoras orais, associados ou não à hipertrofia adenoamigdaliana, que provocam alterações odonto-crânio-faciais. Além do tratamento cirúgico (adenoamigdalectomia, cauterização ou turbinectomia das conchas inferiores), o tratamento da RA é fundamental para a atuação da Odontologia e da Fonoaudiologia.

O estado de obstrução nasal freqüente ou persistente, com retenção de secreção dentro da cavidade nasal é também um fator predisponente para as rinossinusites. Embora a associação da polipose nasal com a RA ainda não esteja clara, a presença de pólipos exige a investigação de outras doenças sistêmicas (intolerância ao ácido acetil salicílico, fibrose cística, rinossinusite fúngica alérgica, síndrome de Churg-Strauss, discinesia ciliar, síndrome de Young e outros).

O processo inflamatório da mucosa nasal e as alterações da função mucociliar podem se estender à tuba auditiva provocando otites. No caso da otite média com efusão, além da adenoidectomia e da colocação dos tubos de ventilação, é fundamental o controle da rinite.

A RA está freqüentemente associada à asma, seja como fator causal ou como agravante dos sintomas respiratórios. 28-78% dos asmáticos apresentam sintomas nasais e 19-38% dos portadores de RA apresentam asma. O paciente que apresenta RA tem chance três vezes maior de desenvolver asma se comparado com indivíduos sem rinite. A compreensão da existência de um mesmo mecanismo fisiopatológico para ambas as doenças tem implicações práticas importantes. O controle dos sintomas alérgicos está associado à diminuição da gravidade dos sintomas hiper-reativos do pulmão.2,5

7. Quadro clínico e exame físico da rinite alérgica

Predominam na RA os sintomas nasais e das vias aéreas, mas as manifestações podem atingir diversos sistemas (Quadro 5). Uma história muito detalhada se faz necessária, incluindo sazonalidade, relação com lugares fechados ou abertos, atividade laboral e histórico de possíveis gatilhos que desencadeiam os sintomas.7 O exame físico deve ser completo, avaliando o estado geral e o exame otorrinolaringológico. Nos casos dos respiradores orais, as avaliações do odontologista e da fonoaudióloga serão necessárias também.

Quadro 5. Sintomas da rinite alérgica.

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8. Exames complementares

8.1. Exames complementares para diagnosticar rinite alérgica

Dividem-se em “in vivo” e “in vitro” (Quadro 6). Podem ser “específicos” para RA ou “inespecíficos” (os achados podem estar presentes em outras doenças).

Quadro 6. Exames complementares para diagnóstico de rinite alérgica.

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Os exames complementares mais importantes no diagnóstico da RA são os testes cutâneos de hipersensibilidade imediata (TCHI) pela técnica de puntura (Prick-test) e a dosagem dos níveis séricos de IgE específico (radioallergosorbent test - RAST).8

Os TCHI são os mais utilizados. Apresentam sensibilidade e especificidade semelhantes ao RAST, porém com menor custo e obtenção mais rápida do resultado.  Além disso, têm alto valor preditivo negativo, portanto podem ser usados para excluir a etiologia alérgica como possível causa dos sintomas nasais.8 O RAST, quando realizado com antígenos padronizados e técnica adequada, também apresenta sensibilidade e especificidade satisfatórias (89% e 91% respectivamente). Todavia, é mais dispendioso, requer punção venosa, laboratório especializado e maior tempo para obtenção do resultado.8 Como vantagens, destacam-se: não interferência de medicações e das condições da pele, ausência de risco para reações alérgicas graves, possibilidade de maior número de alérgenos padronizados, melhor reprodutibilidade e ausência de interferência da técnica na realização do exame.9

8.2. Exames complementares otorrinolaringológicos e de imagem

De uma maneira geral, estes exames complementares auxiliam a avaliação da cavidade nasal quanto às diversas causas de obstrução (Quadro 7).

Quadro 7. Exames complementares otorrinolaringológicos e de imagem.

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9. Diagnóstico

O diagnóstico é obtido pela história clínica e pelo exame físico detalhados. Os exames complementares devem ser solicitados de forma individualizada para cada paciente (Figura 2).

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Figura 2. Diagnóstico da rinite alérgica.

10. Tratamento

O tratamento da RA alérgica é complexo e para obter os melhores resultados, deve incluir o controle ambiental (afastar os alérgenos), medicamentos, imunoterapia específica e em alguns casos, procedimentos cirúrgicos.  

10.1. Controle ambiental

As medidas de controle ambiental e os cuidados pessoais visam afastar o alérgeno do paciente, levando ao controle dos sintomas e reduzindo, ou mesmo abolindo, o uso de medicamentos. É considerado de fundamental importância como tratamento único ou associado (Quadro 8).

Quadro 8. Medidas de controle ambiental e cuidados pessoais.

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Quadro 9. Medicamentos versus sintomas alérgicos.

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10.2. Medicamentos

Há uma variedade de medicamentos para o tratamento da RA que permitem controlar os sintomas, mas que infelizmente não oferecem a cura definitiva (Quadro 9). A escolha deve ser baseada na ação farmacológica, levando-se em conta também a idade, a gravidade dos sintomas e os possíveis efeitos colaterais. Além de serem utilizados por períodos prolongados ou de forma freqüente, o custo dos medicamentos é elevado, o quê muitas vezes dificulta a adesão do paciente.

10.2.1. Anti-histamínico oral / tópico

Os anti-histamínicos (Anti-H) ligam-se competitivamente aos receptores H1 de histamina, bloqueando seus efeitos e podem inibir a liberação de mediadores dos mastócitos. Clinicamente diminuem os espirros, o prurido nasal e a rinorréia, mas têm pouco efeito sobre a obstrução nasal. A eficácia do Anti-H aumenta se for usado antes do contato com o alérgeno (Quadro 10).

Quadro 10. Principais medicamentos anti-histamínicos e anti-leucotrienos.

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Os Anti-H orais de 2o geração não apresentam sedação, efeitos anti-colinérgicos e cardiotoxicidade. Os de 1o geração geralmente provocam sono. A terfenadina e o astemizol atualmente não são usados por causa da cardiotoxicidade.

Os Anti-H tópicos (azelastina) controlam os sintomas nasais rapidamente (menos de 30 minutos) e apresentam poucos efeitos colaterais. O uso intra-nasal tem demonstrado efeitos iguais ou superiores aos das preparações orais, podendo muitas vezes obter sucesso terapêutico naqueles pacientes em que as preparações orais falharam.7

Os principais efeitos colaterais encontrados relacionados ao uso de Anti-H nasais são: gosto amargo na boca (2% - 18%) e sonolência (0,4% - 3%). Sendo assim, anti-histamínicos nasais podem ser utilizados com primeira ou segunda linha de tratamento da rinite.7

10.2.2. Anti-leucotrienos

O montelucaste é um antagonista seletivo dos receptores de leucotrienos. Estes receptores estão presentes nas vias aéreas e fazem parte do processo pró-inflamatório da fisiopatologia da rinite alérgica e da asma.10

Estudos clínicos demonstraram que o uso de montelucaste via oral, em dose única diária, melhora os sintomas da rinite, inclusive sintomas oculares; principalmente quando usado como adjuvante no tratamento, sendo menos eficaz como monoterapia. Está indicado em pacientes que têm asma associada, para aqueles que não têm boa resposta aos anti-histamínicos e na profilaxia de crises (Quadro 10).10

Quadro 11. Corticóides de uso nasal tópico8. Corticoide tópico Dose em crianças

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10.2.2. Corticóide oral / tópico

O corticóide é considerado o anti-inflamatório mais eficaz no tratamento da RA por atuar em várias células e mediadores químicos envolvidos na resposta alérgica.13  O uso tópico intranasal pode proporcionar a inibição das fases imediata e tardia da reação de hipersensibilidade após provocação alergênica melhorando todos os sintomas de RA, em especial a congestão nasal, a alteração do olfato, a coriza, os espirros, o prurido nasal e os sintomas oculares associados. Seu uso melhora a qualidade de vida, o sono e a concentração diurna. O tratamento com corticóide nasal também diminui o risco de complicações como rinossinusite, otite secretora e asma.14,15 Esta via de aplicação apresenta afeitos colaterais reduzidos por causa da baixa dosagem utilizada e ainda é pouco absorvida de forma sistêmica. Quando ocorrem, essas manifestações variam de acordo com a dose utilizada e dependendo da farmacocinética do produto. Os mais utilizados são a mometasona, triancinolona, budesonida, beclometasona, fluticasona e ciclesonida (Quadro 11). Considerando que nas doses preconizadas a eficácia e os efeitos colaterais entre os corticóides tópicos disponíveis são semelhantes, a escolha do produto é baseada no custo, comodidade posológica e tolerabilidade ao odor da medicação.

Efeitos colaterais podem ser locais (irritação, ardência, espirros, epistaxes e até perfuração do septo nasal com uso prolongado) e sistêmicos (interferência no eixo hipotalâmico, efeitos oculares, reabsorção óssea, alterações do crescimento e alterações cutâneas). Ocorrem principalmente em pacientes que fazem uso prolongado.

O uso de corticóide por via oral pode ser adequado por curtos períodos de tempo (cinco a sete dias) nos pacientes que apresentam sintomas nasais exuberantes. A administração sistêmica, como medida excepcional, pode ter a vantagem de atingir nível terapêutico de forma mais homogênea em todas as partes do nariz e dos seios paranasais naqueles pacientes com congestão importante e sintomas muito intensos.8,14 Nestes casos de crises mais graves deve-se investigar a possibilidade de comorbidades associadas, como rinossinusite bacteriana aguda.8

 10.2.3. Anti-colinérgicos

Os nervos colinérgicos inervam as glândulas submucosas, os vasos arteriais e os sinusóides, ou seja, a estimulação colinérgica provoca o aumento da secreção glandular. O brometo de ipratrópio é um anti-colinérgico que bloqueia exclusivamente a rinorréia. Na forma de spray nasal é eficaz para o controle da rinorréia da rinite alérgica. Seus efeitos colaterais locais são mínimos e tem poucos efeitos anti-colinérgicos sistêmicos.

10.3. Imunoterapia específica

A imunoterapia alérgeno específica (ITE) foi introduzida por Noon há mais de 100 anos e permanece como o único tratamento modificador da evolução natural da doença alérgica.13 Além disso, proporciona benefícios duradouros após a sua descontinuação, previne a progressão da doença, incluindo o desenvolvimento de asma, bem como o desenvolvimento de novas sensibilizações.8

A ITE consiste em tentar modificar a resposta imunológica do indivíduo (imunomodulação), expondo-o às doses crescentes de uma substância irritante sabidamente causadora de alergia, com intuito de reduzir os sintomas.

Para iniciar este tipo de tratamento é necessário definir exatamente quais são os alérgenos que desencadeiam os sintomas e considerar quais são as repercussões na qualidade de vida do paciente.

A escolha dos alérgenos deve ser realizada por um médico especialista familiarizado com aqueles mais freqüentes e com os métodos diagnósticos mais adequados. Os extratos devem ser purificados, potentes e padronizados. Os melhores resultados são obtidos com as doses máximas dos alérgenos, mas que não provoquem sintomas no paciente. A via de administração pode ser subcutânea ou sublingual, sendo a primeira o método mais comumente utilizado.8 O esquema convencional consiste na aplicação de doses e concentrações progressivas semanalmente (fase de indução), seguidas de doses de manutenção, a cada quatro a oito semanas. O tempo de tratamento é prolongado, mas deve ser individualizado baseando-se na regressão dos sintomas. A duração recomendada geralmente é de três a cinco anos.8

A ITE é preconizada para adultos e crianças maiores de cinco anos com RA intermitente moderada/ grave e em todas as formas persistentes.8 O tratamento não deve ser iniciado nas gestantes, mas não precisa ser interrompido se ocorrer gravidez.

 A ITE está indicada: 1) se o Anti-H oral ou tópico não conseguirem controlar os sintomas, 2) se o paciente não desejar utilizar a farmacoterapia ou não utilizá-la exclusivamente ou não aceitá-la por longo prazo, 3) se a farmacoterapia provocar efeitos indesejados ou se o seu uso estiver contra-indicado, 4) impossibilidade de afastar o contato com o alérgeno e 5) nos casos de monossensibilização.

A ITE está contra-indicada: 1) diante de doenças coronarianas, 2) uso concomitante de medicamentos beta-bloqueadores e 3) alterações do sistema imunológico, como as imunodeficiências e as doenças auto-imunes.

A má resposta apresentada por alguns pacientes pode ocorrer por várias razões, incluindo: 1) novas sensibilizações alergênicas (ex.: gato), 2) exposição mantida a desencadeantes não alergênicos (ex.: tabagismo passivo), 3) não inclusão de alérgenos relevantes e 4) doses e/ou padronização inadequadas.8

10.4. Cirurgias ORL associadas

A RA é uma doença de natureza crônica que ainda não tem cura definitiva medicamentosa ou cirúrgica. Este conceito deve ser bem explicado aos pais e ao próprio paciente quando possível, pois desta forma fica mais fácil aderir ao tratamento medicamentoso e ao controle ambiental. O tratamento cirúrgico, apesar de não ser curativo, é muito importante para aliviar os sintomas obstrutivos (Quadro 12).

Quadro 12. Principais cirurgias otorrinolaringológicas associadas à rinite alérgica.

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10.5. Algoritmo de tratamento da rinite alérgica para adultos e crianças:

Em linhas gerais, baseado no ARIA de 2008, segue com modificações e adaptações conforme o paciente e a resposta ao tratamento (Figura 3).

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Figura 3. Algoritmo de tratamento adulto e pediátrico.

Quadro 13. Classificação da FDA para as drogas durante a gestação19.

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11. Considerações específicas

11.1- Idoso

A rinite perene nos idosos raramente é causada por alergia. Neles, os mecanismos responsáveis são geralmente não-alérgicos (como o desequilíbrio autonômico, a seqüela de desordens nasais prévias e tratamentos medicamentosos).16

Um dos melhores exemplos de hiper-reatividade nasal no idoso é o "gotejamento nasal do idoso", que ocorre após os 65 anos de idade, devido a mudanças fisiológicas da vascularização e dos tecidos conectivos do nariz. É caracterizada por uma rinorréia aquosa clara e profusa que forma um gotejamento para a rino e orofaringe, principalmente ao ingerir alimentos quentes e ao deitar à noite. O brometo de ipratrópio pode ser benéfico nestes casos.16,17

A rinite genuinamente alérgica pode ocorrer, mas a idade tem algumas implicações para a terapia. Os Anti-H de segunda geração são seguros nos idosos, pois os de primeira podem causar retenção urinária e problemas de acomodação visual. O corticóide nasal tópico também é uma opção segura. Vasoconstritores, especialmente quando dados via oral, freqüentemente promovem efeitos colaterais cardiovasculares e no sistema nervoso central.17

11.2- Gravidez

Durante a gestação, ocorrem várias alterações hormonais e sanguíneas que podem resultar em congestão nasal e rinorréia. A progesterona relaxa a musculatura lisa dos vasos nasais elevando o volume sanguíneo e o estrógeno provoca o predomínio do SNA parassimpático na submucosa nasal, causando edema da mucosa nasal e rinorréia.18 A maioria das mulheres observa algum grau de a congestão nasal no último trimestre de gravidez, mesmo sem RA prévia, o que caracteriza como rinite da gravidez, e que desaparece após o parto.16,18

O tratamento da gestante deve ser o menos agressivo possível e o esclarecimento sobre a doença é fundamental para motivá-la. Medidas gerais, como prática regular de exercício físico, irrigação nasal com soluções salinas ou a elevação da cabeceira do leito 30 a 45 graus, são geralmente suficientes.18

Quando o tratamento medicamentoso é necessário, os Anti-H de primeira geração têm sido os mais usados. A segurança dos Anti-H de segunda geração em gestantes tem menor número de estudos controlados. Os corticóides nasais, nas doses preconizadas, parecem não causar efeitos teratogênicos ou adversos ao feto, devendo-se dar preferência à budesonida. Os descongestionantes orais devem ser evitados, pois podem teoricamente causar distúrbios cardiovasculares ao feto.16,18

A Food and Drug Administration (FDA), agência reguladora de medicamentos nos Estados Unidos da América, propôs uma classificação que estabelece cinco categorias para descrever o potencial de um determinado medicamento causar efeitos adversos durante a gravidez (Quadro 13), devendo esta ser consultada para que a prescrição de medicamentos na gestação seja segura.18

A ITE não precisa ser interrompida durante a gravidez, mas seu uso não deve ser iniciado neste período.16

11.3- Atletas

O exercício físico é um potente vasoconstritor. A resistência nasal decresce gradualmente com o aumento da freqüência cardíaca devido principalmente à liberação de noradrenalina. Em circunstâncias normais não há efeito rebote e a vasoconstrição dura cerca de uma hora após o exercício. Em alguns atletas, como corredores de longas distâncias ou ciclistas, um efeito rebote ocorre após um curto período de aumento da potência nasal. O nariz fica obstruído por um considerável espaço de tempo, o que pode afetar o desempenho esportivo.20

Além disso, atletas estão sujeitos a diferentes fatores de risco durante a prática esportiva, como maior exposição a aeroalérgenos e a componentes irritativos da poluição atmosférica e mudanças bruscas de ambiente e temperatura, tornando-os mais suscetíveis aos sintomas respiratórios induzidos pelo exercício.20,21

A prescrição de medicamentos para atletas deve considerar dois princípios: 1) a medicação não deve ser nenhum produto da lista de doping e 2) não deve ter efeito adverso que afete o desempenho (os Anti-H orais podem prejudicar por induzir o sono; a ITE pode provocar desconforto no local da aplicação, restringindo os movimentos).16

A opção terapêutica mais eficaz para o tratamento da RA no atleta é, portanto, representada pelos corticóides tópicos, que podem ser usados por longo período e durante competições, uma vez que são permitidos pela Agência Antidoping Mundial (WADA), desde que haja prescrição médica. Os Anti-H podem ser considerados como opção isolada ou em associação, sendo os de segunda geração preferíveis sobre os de primeira, já que apresentam menos efeitos colaterais. Entretanto há autores que aconselham evitar o uso durante o período de competição. Antileucotrienos, brometo de ipratrópio nasal, cromoglicato nasal e ITE também são permitidos.16,20,21

 Os seguintes medicamentos são considerados positivos para o doping:

1) vasoconstritores (derivados da beta-fenilefrina, efedrina e pseudoefedrina orais e nasais),
2) corticóides sistêmicos, e
3) corticóides tópicos (permitidos sob prescrição médica).16

Referências Bibliográficas

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Autor correspondente

Cheng T-Ping - chengorl@yahoo.com.br

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