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How I Treat


Osteoartrite

Osteoarthritis

  • Recebido: 08 de Março de 2018
  • Aprovado: 26 de Abril de 2018
  • Publicado: 05 de Junho de 2019
  • Atualidades Médicas - Volume 3 - Edição Especial - Ano 2019 - Março
  • Páginas: 54-63
  • DOI:

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Resumo

A Osteoartrite não deve ser considerada uma doença intratável, porém irremediável das pessoas mais velhas. Na verdade trata-se de um quadro com apresentações diferentes nas várias localizações e até mesmo nas diversas articulações do próprio paciente. Um grande número apresenta desgaste articular de graus variáveis, sem que demonstre qualquer sinal ou sintoma clínico. Devemos levar sempre em conta que sem uma boa relação médico-paciente, que forneça noções básicas do seu quadro, perdemos a oportunidade de adquirir a confiança do paciente, educá-lo no sentido de perder peso, realizar exercícios e a evitar situações que ajudem a lesar ainda mais suas articulações. Por fim a estratégia terapêutica a ser traçada deve levar em conta o estágio evolutivo da doença, nível de dor e instabilidade articular, idade e expectativa de vida do paciente, presença de outras doenças sistêmicas ou articulares e até mesmo o nível sócio-econômico e cultural do paciente.

Summary

Osteoarthritis must not be considered an untreatable disease, but an irremediable disease that affect older people. In fact, it is a condition that may manifest differently in varied parts of the body and even in diverse joints of the patient. Many patients have articular wearing down at different degrees, although they don’t show any signs or clinical symptoms. We must take into consideration that without a good doctor-patient relationship which provides basic information about their condition, we will miss the opportunity to gain patients’ trust and to educate them about how to lose weight, how to exercise and how they can avoid situations that may contribute to injure their joints even more. Finally, the therapeutic strategy used with the patient must take into consideration the stage of the disease, the level of pain, the level of joint instability, age, patients’ life expectancy, the presence of other systemic diseases or of other articular diseases and even the socio-economic and cultural level of the patient.

Unitermos/Uniterms

  • osteoartrite
  • osteoartrose
  • artrose
  • osteoarthritis
  • osteoarthrosis
  • arthrosis

INTRODUÇÃO

A Osteoartrite é uma doença, que afeta as articulações sinoviais alterando todos os tecidos que envolvem, levando a um quadro de “Insuficiência Articular”.

Apesar de ser uma doença relacionada a idade, importantes fatores de risco como história familiar, obesidade, traumas articulares, doenças sistêmicas como a gota ou artrite reumatoide, alterações anatômicas e atividade física, desempenham papel fundamental na degradação da cartilagem e formação dos Osteófitos. (Figs.1-2)

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Figura 1

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Figura 2. Corte histológico cabeça femural mostrando esclerose e fibrose óssea, lesão cartilaginosa e osteófito.

EPIDEMIOLOGIA

A Osteoartrite é a mais comum doença articular e uma das mais frequentes causas de instabilidade do Aparelho Locomotor, afetando ambos os sexos  e raças, porém atingindo a um maior número de articulações no sexo feminino, o que faz com que a prevalência de Osteoartrite generalizada seja maior na mulher. Atinge 1% das pessoas abaixo de 30 anos de idade, chegando a 10% entre os 40 e 50 anos e a 50% em pessoas acima de 60 anos de idade.

A Osteoartrite das Interfalangianas (Figs.3-4) é particularmente comum em pessoas mais velhas, afetando mais de 70% das pessoas com mais de 70 anos de idade, com preferência pelo sexo feminino. Algumas características interessantes da doença é a associação entre mãos e joelhos maior que entre coxo femorais e joelhos ou a raridade da lesão no ombro. (Figs.5-6-7)

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Figura 3. Nódulos Heberden.

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Figura 4. Osteófitos. Artrose interfalangeana.

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Figura 5. Artrose coxo femural osteófitos.

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Figura 6. Artrose coxofemural. Bloqueio articular. Osteofitose.

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Figura 7. Artrose de joelhos. Desvios e pinçamento articular.

CLASSIFICAÇÃO

Osteoartrite primária e secundária. Se nenhum antecedente ou injuria à articulação é reconhecido ela é chamada de primária ou idiopática. Se pelo contrário, reconhecemos algum fator desencadeante, ela é chamada secundária.

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Figura 8. Destruição cartilaginosa. Formação de osteófitos. Fissuras e ulcerações.

FISIOPATOLOGIA

O local onde dois ossos se encontram normalmente é coberto com um material borrachoso e lubrificado de cartilagem. A cartilagem permite que o osso deslize um sobre o outro com pouco atrito. É uma espécie de amortecedor. A artrose é a doença causada pelo desgaste desta cartilagem, aumentando a fricção entre os ossos, o que em última análise leva à infamação local (artrite), dor e incapacidade funcional.

A cartilagem articular é um tecido avascular constituído basicamente de condrócitos, colágeno e proteoglicanos. Os condrócitos são as células responsáveis pela síntese dos proteoglicanos, colágeno e metaloproteases. A função dos proteoglicanos é reter água, conferindo à cartilagem a habilidade de sofrer deformação reversível quando comprimida, funcionando como uma mola biológica. (figs 2 e 8)

O colágeno, principalmente o tipo II é o principal elemento que confere resistência à cartilagem.

Em condições normais, esta matriz está sujeita a um processo de remodelação constante em que os níveis de enzimas degradativas colagenases, estromelisinas, gelatinases (metaloproteases – MMPs) e de seus inibidores (TIMP-1) e TIMP-2 inibidor tecidual das MMPs, α-2 macroglubulinas) e ativadores (catepsina B, ativador do plasminogênio) e a síntese da matriz pelo condrócito estão balanceados. Na OA vai existir um aumento das enzimas degradativas, levando a um desbalanço que vai resultar em perda e desarranjo do colágeno e dos proteoglicanos da matriz.

Neste processo temos ainda a participação de citocinas pró-inflamatórias, como IL-1 e TNF-α, sintetizadas pelo condrócito e responsáveis pelo aumento na produção das MMPs e de seus ativadores e pelo controle dos inibidores das MMPs (particularmente os TIMP).

No início do processo há uma tentativa de reparação, há um aumento de síntese de colágeno e da PGs, maior hidratação da matriz, porém esta expansão se dá á custa de PGs e fibras colágenas defeituosas. A cartilagem evolui com fissuras e ulcerações de sua espessura. Há modificações no osso subcondral com neovascularização epifisária, intensa atividade osteoclática / osteoblática, fissura óssea com formação de cisto (geodes) e reação osteofitária do osso subcondral adjacente. Os condrócitos alterados secretam citocinas pró-inflamatórias (IL-1, TNF-α), radicais livres, óxido nítrico e maior quantidade levando à inflamação sinovial e à manutenção do processo inflamatório, além de maior degradação cartilaginosa.

São elementos patológicos da osteoartrose:

  • Amolecimento, fibrilação, adelgaçamento da cartilagem;
  • Eburnificação do osso exposto;
  • Remodelação óssea;
  • Osteófitos;
  • Cistos subcondrais;
  • Sinovite;
  • Espessamento da cápsula articular;
  • Degeneração meniscal;
  • Atrofia da musculatura periarticular.

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Apresentação clínica

Os pacientes estão usualmente na meia-idade ou, como a maioria, na terceira idade e são freqüentemente obesos.

O quadro clínico é geralmente insidioso, lento e progressivo, envolvendo uma ou poucas articulações.

O quadro 1 mostra os principais sinais e sintomas da OA.

Dor articular

A dor articular é sem dúvida o mais importante sintoma da OA, sendo que a mulher tem, em geral, doença mais severa e dor mais importante que o homem.

A severidade da dor pode estar relacionada a fatores psicológicos como ansiedade e depressão.

Quadro 1. Principais sinais e sintomas da OA.

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A dor tende a melhorar com o repouso, podendo restringir-se à articulação acometida ou referida à distância.

Rigidez matinal

É um sintoma comum e ao contrário da artrite reumatoide de curta duração, em geral menor que 30 minutos.

Edema e deformidade

Podem ser observados em articulações superficiais como joelhos e interfalangeanas.

Perda da função, insegurança e instabilidade

A perda da função é específica para o sítio evoluído.

Inicia-se com redução do movimento da articulação, atrofia dos músculos e diminuição da força muscular.

DIAGNÓSTICO

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

A maioria dos pacientes com evidências radiológicas de osteoartrite permanecem livres de sintomas, porém a articulação afetada tende a se tornar dolorosa com o uso abusivo e melhorar com o repouso.

Algumas vezes o componente inflamatório se torna exuberante e a dor e a rigidez após períodos de repouso prolongados passa  a ser incapacitante, levando a uma piora na qualidade de vida do paciente podendo evoluir para uma sensação de incapacidade locomotora, com consequente imobilidade física gerando atrofias musculares, ansiedade e depressão.

A dor, que sem dúvida, é o principal sintoma da doença, pode ser local por destruição articular e sinovite secundária, como também por aumento da pressão intraóssea devido a obstrução do fluxo venoso, ou ainda por alterações biomecânicas que levam a síndromes periarticulares secundárias - bursites, tenossinovites, ou devido a dor muscular por espasmo da musculatura que serve a articulação.

Não podemos também esquecer da ansiedade e depressão que acompanham estes pacientes, o que pode gerar dor por fibromialgia.

A rigidez pós-repouso é relatada pela maioria dos pacientes, e é muitas vezes o primeiro sintoma a surgir, sendo de curta duração (geralmente menor que 30 minutos), o que ajuda a distinguir da artrite reumatóide (geralmente acima de 60 minutos), e pode preceder sinais radiológicos exuberantes.

Perda da amplitude dos movimentos, sensação de insegurança ou incapacidade para realizar movimentos e crepitação articular, fazem parte do cortejo clínico da doença e podem surgir juntos ou separados em graus variáveis, as vezes levando o paciente a imobilidade física e piorando o quadro. ( Figs.9-10-11-12-13)

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Figura 9. Artrose avançada de mãos.

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Figura 10. Nódulos de Heberden.

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Figura 11. OA Joelhos Genu-varo bilateral.

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Figura 12. Artrose intervertebral grandes osteófitos. Discartrose.

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Figura 13. Artrose coluna cervical – osteófitos anteriores e posteriores – “Bicos de papagaio”.

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A radiologia tem um grande valor junto à clínica para o diagnóstico. As lesões acima descritas serão discretas nos casos iniciais e irão variando de intensidade segundo o grau evolutivo da doença.

OUTROS EXAMES POR IMAGENS

QUAL O VALOR DO USO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TM)

Sem dúvida, a avaliação das articulações cujos eixos principais se dispõem ao longo do plano axial como nas articulações interfacetárias e os ombros foi beneficiada com esta técnica permitindo uma maior precocidade no diagnóstico de OA destas regiões. Tomografia Computadorizada (TC) da coluna pode ser indicada em pacientes que apresentem sinais ou sintomas de compressão de raiz nervosa, e também é útil no diagnóstico da estenose do canal vertebral que pode se associar à osteoartrite da coluna lombar.

ULTRA-SONOGRAFIA

A ultra-sonografia (US) vem sendo utilizada com várias finalidades em pacientes com OA, inclusive no diagnóstico. Derrames articulares em locais de difícil acesso, como de coxofemorais, são bem visualizados com esta técnica, além do que por meio dela é possível diferenciar o espessamento da sinóvia do conteúdo do derrame articular.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

A RM permite avaliar concomitantemente todas as estruturas articulares e, dada a participação de várias destas estruturas na OA, é claro imaginar que este tem sido considerado o melhor e mais acurado método para o seu diagnóstico, além de ser um método não ionizante. Entretanto, tais exames só devem ser realizados em casos específicos onde exista suspeita clínica de outra doença.

ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA

Exame preciso em caso de traumas e lesões cartilaginosas circunscritas, principalmente em desportistas jovens. Técnica mais agressiva, também pode ajudar no diagnóstico de lesões de estruturas intra-articulares, no seguimento evolutivo em protocolos e como método terapêutico associado. (Fig.14)

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Figura 14. Artroscopia de joelho com AO e processo inflamatório – osteófito marginal e vilosidades aumentadas.

TRATAMENTO

Objetivos

Proporcionar alívio, diminuir a dor e melhorar o bem estar funcional dos pacientes.

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DROGAS QUE MELHORAM OS SINTOMAS

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DROGAS QUE MODIFICAM ESTRUTURAS

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Programas Educativos

  • Esclarecimento sobre à doença: salientar que a doença não é sinônimo de envelhecimento e esta relacionada com a capacidade funcional, sendo que a intervenção terapêutica trará considerável melhora de qualidade de vida.
  • Motivar e envolver o paciente no seu tratamento, pois o paciente é um agente ativo no seu programa de reabilitação. Perda de peso.
  • A prática de atividades esportivas deve ser estimulada, porém, sob a orientação de um profissional habilitado.
  • Orientação para cuidados com relação ao uso de rampas e escadas.
  • Orientação com relação à ergonomia do trabalho doméstico e/ou profissional.
  • Orientação para controle peso corporal.

Correção cirúrgica da osteoartrose

A cirurgia é principalmente indicada para OA de joelho e quadril em fase avançada. Devem ser considerados a idade do paciente, as condições de saúde, a dor, os desvios e bloqueios articulares.

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Figura 15. Artrose coxo femural e prótese de Charnley. Artroplastia.

Referências Bibliográficas

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Autor correspondente

Aloysio J. Fellet - a.fellet@terra.com.br