Como eu Trato

How I Treat


Obstipação intestinal funcional

Functional Iintestinal constipation

  • Recebido: 22 de Março de 2018
  • Aprovado: 30 de Abril de 2018
  • Publicado: 05 de Junho de 2019
  • Atualidades Médicas - Volume 3 - Edição Especial - Ano 2019 - Março
  • Páginas: 17-25
  • DOI:

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Resumo

É uma das queixas gastroenterológicas mais frequentes. A origem da constipação intestinal pode se localizar em distúrbios digestivos e doenças sistêmicas. Na sua grande maioria é do tipo funcional. A história clínica e detalhado exame físico permitem o diagnóstico etiológico na maioria dos casos. A investigação complementar ficará na dependência na hipótese da causa da disfunção e deverá ser sempre individualizada. Intervenções dietéticas e comportamentais, associados à medicamentos, com diferentes mecanismos de ação, são propostas para a correção da constipação e também serão adequadas de acordo com sua etilogia, numa tentativa de ser um tratamento temporário.

Summary

It is one of the most frequent gastroenterological complaints. The origin of intestinal constipation can be localized in digestive disorders and systemic diseases. In the great majority it is of the functional type. The clinical history and detailed physical examination allow the etiological diagnosis in most cases. Complementary investigation will depend on the hypothesis of the cause of the dysfunction and should always be individualized. Dietary and behavioral interventions, associated with medications, with different mechanisms of action are proposed for the correction of constipation and will also be appropriate according to their etiology, in an attempt to be a temporary treatment.

Unitermos/Uniterms

  • constipação intestinal
  • tratamento
  • intestinal constipation
  • treatment

INTRODUÇÃO

Constipação ou obstipação intestinal é queixa frequente nos atendimentos médicos. Espontaneamente relatada ou obtida pela anamnése, sua prevalência é variável e dependente de hábitos pessoais, culturais, sociais ou relacionada à diferentes doenças. De acordo com estudos epidemiológicos de alguns centros, ela se situa entre 10 a 20% nas populações ocidentais, especialmente crianças, mulheres, idosos e em indivíduos com menor poder econômico1.

Em geral, os doentes convivem com essa disfunção, utilizando recursos dietéticos ou medicamentosos caseiros ou sugestões leigas, apenas procurando assistência médica quando da piora clínica ou surgimento de queixa associada, na expectativa da simples prescrição de um laxativo. Os médicos também tendem a tratá-los de forma semelhante, correndo o risco de insucesso terapêutico ou adiar o reconhecimento de alguma etiologia mais grave, responsável pelos sintomas intestinais, mesmo nos casos de evolução prolongada.

DEFINIÇÃO

Considerar, exclusivamente, a frequência das evacuações é apenas parte de sua avaliação. Detalhes sobre o bolo fecal, ao ato de evacuar e outros sintomas abdominais2, também fazem parte da análise mais ampla do complexo conceito da constipação. O Consenso de Roma IV define constipação intestinal funcional como uma disfunção em que predomina uma evacuação dificultosa, pouco frequente e incompleta.  Deve ter seu início nos 6 meses precedentes, com presença mais frequente nos últimos 3 meses, incluindo duas ou mais das seguintes características, referidas em ao menos 25% das evacuações: esforço, fezes endurecidas (escala de Bristol 1-2) (Figura 1), sensação de eliminação incompleta, sensação de obstrução anorretal, manobras digitais para facilitar a saída do conteúdo fecal, menos que 3 evacuações espontâneas/ semana e necessidade de laxativos3. Um interrogatório tão detalhado, relativamente desnecessário na prática diária, poderá ser compensado pelo bom senso clínico para o correto diagnóstico além de também discriminar os casos de indicação para investigação complementar.

Figura 1. Escala de Bristol

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ASPECTOS CLÍNICOS

Além dos dados da anamnése, exame físico normal, mínimos testes laboratoriais e colonoscopia se houver indicação, completam o diagnóstico.  Como a classificação da constipação funcional ou primária pode ser resumida nos 3 tipos, trânsito cólico normal, transito cólico lento ou inércia ou pelo distúrbio defecatório anorretal, conhecido como obstrução de saída ou dissinergia do assoalho pélvico4,5,6, procedimentos especializados, podem ser necessários para sua diferenciação. A constipação por transito lento está envolvida com alterações motoras do cólon, por comprometimento da sua musculatura, da inervação, de neurotransmissores e seus receptores. Descrevem-se nesse modelo, células de Cajal, verdadeiros marca-passos intestinais, em menor número e morfologia alterada7. Inércia colônica e disfunção do assoalho pélvico têm suas fisiopatologias pouco claras e são ainda consideradas idipáticas.      

Constipação deve sempre ser considerada como um sintoma e acompanhar alterações digestivas ou fazer parte de doenças de outros sistemas, com características individuais e, portanto, abordagens diagnósticas e terapêuticas particulares. A anamnése, envolvendo história, interrogatório, além de antecedentes pessoais e familiares, deve ser explorada ao máximo, seguida de exame físico pormenorizado, que possibilitam reconhecer suas causas na maioria dos doentes, sem recorrer a exames complementares, alguns desconfortáveis e de custo significativo. Exige-se atenção para os chamados sinais de alarme, como perdas de peso, febre, enterorragia, palidez (anemia), que, se presentes, indicarão a necessidade de procedimentos subsidiários para o diagnóstico diferencia8l, especialmente a colonoscopia, obrigatória para os casos que iniciam sua queixa a partir dos 50 anos de idade.

Etiologias digestivas e extradigestivas

Lesões colônicas intraluminares, congênitas ou adquiridas (megacólon, neoplasias, estenoses inflamatórias), aderências pós-operatórias, entre outras, resultam em vários graus de suboclusão mecânica, dificultando o trânsito do bolo fecal. Doenças orificiais, acompanhadas de dor ou sangramento na passagem, das fezes podem ser as únicas etiologias da constipação. Todas, assim como as extradigestivas, compõem as causas secundárias da constipação.

Endocrinopatias ou disfunções metabólicas que comprometam a motricidade enterocolônica, igualmente respondem pela dificuldade de evacuar: neuropatia autonômica diabética, hipotireoidismo, hipocalcemia, hipocalemia e uremia.

Afecções neurológicas e musculares, digestivas ou sistêmicas predispõem a disfunção do esvaziamento colorretal: megacólon chagásico, Hirschprung, pseudo-obstrução intestinal, Parkinson, AVCI, esclerose múltipla, trauma medular e esclerodermia estão entre os principais exemplos.

Várias drogas, de utilização corriqueira, podem reduzir os movimentos colorretais: AINH, opiáceos, anticolinérgicos, hipotensores, diuréticos, antidepressivos tricíclicos, beta bloqueadores, antiparkinsonianos, sais de ferro, bloqueadores de canais de cálcio, etc., participam como um fator a mais na constipação do idoso, população habitualmente sujeita a medicações múltiplas desse tipo.

Na grande maioria dos casos será possível, com a anamnése e exame físico, não omitindo uma avaliação do tônus esfincteriano e da contratura perineal pelo toque retal, concluir pelo diagnóstico clínico da constipação intestinai e tentar reconhecer sua etiologia, através das informações sobre idade do início e sua evolução, hábitos alimentares e de vida, a utilização rotineira de medicamentos ou identificar alguma das doenças que possam se associar com essa disfunção.

Uma pequena parcela dos doentes, entretanto, apresentará sintomas mais graves, compatíveis com inércia colônica ou de evacuação obstruída ou ambos e, outros terão seu diagnóstico suspeito no conhecimento prévio de obstruções mecânicas ou ainda, secundárias a doenças sistêmicas neuromusculares ou metabólicas, devendo ser analisados após os métodos diagnósticos aplicáveis a cada uma das hipóteses. Assim, testes laboratoriais de avaliação endócrina e metabólica (glicemia, hormônios tireoidianos, Ca, K, ureia), procedimentos de imagem (enema opaco, colonoscopia, vídeodefecografia), medidas dos tempos de trânsito colônico com marcadores radiopacos ou cintilografia, manometria anorretal e teste da expulsão do balão servirão de orientação para as condutas terapêuticas nesses casos, de acordo com as etiologias reconhecidas.

TRATAMENTO

Um tratamento efetivo da constipação crônica continua apresentando problemas tanto para os doentes quanto para o médico. Lacy e col. (2014)9 relacionam algumas das dificuldades para sua resolução:

  1. Os sintomas refletem pouco sobre sua fisiopatologia subjacente;
  2. Geralmente ocorrem múltiplos sintomas podendo representar uma sobreposição de diferentes anormalidades, o que exigirá variadas intervenções terapêuticas;
  3. As respostas a qualquer tratamento têm sempre caráter individual;
  4. Várias das medidas praticadas na clínica diária são questionáveis em razão de evidências científicas limitadas.

Essa última consideração, entretanto, acaba não interferindo nas sugestões habituais da conduta terapêutica, principalmente as comportamentais.

Dieta rica em fibras - Os guias publicados recomendam dietas ricas em fibra como tratamento de primeira linha para indivíduos constipados10,11, apesar de pequena evidência que suporte esta conduta1,12. São componentes alimentares que retêm água, aumentam o volume e a hidratação das fezes, favorecendo sua eliminação com menor esforço, caso das fibras solúveis. Estimulam também a proliferação bacteriana da microbiota, formando produtos fermentados, com melhora dos movimentos de propulsão do cólon, além de aumentarem o componente aquoso das fezes.

As dietas ocidentais têm baixo teor em fibras, deixando pouco resíduo para compor o bolo fecal.  A introdução de alimentos ricos em fibras deverá ser gradual, respeitando preferências individuais, esclarecendo-se que induzem inicialmente ao meteorismo e que sua eficácia, graças ao seu poder higroscópico, depende da ingestão de líquidos em quantidade adequada, para um resultado final favorável. É necessário alertar que o efeito esperado pelas mudanças da dieta não é observado de imediato e deverá ocorrer após 2 a 3 semanas, tempo para se atingir a cota mínima de fibras no cardápio diário, considerando-se para a formação de um bom volume fecal, 30 - 35g de fibras/dia, mas questionando-se se a ingestão de grandes volumes líquidos, 1,5 - 2 litros, diários seja eficaz, ainda que recomendada por alguns autores13,14 : fibras insolúveis são encontradas nos grãos, hortaliças, como escarola, brócolis, couve, repolho, almeirão, alho-poró, féculas do tipo mandioca, mandioquinha, cará, beterraba, cereais como farelo ou germe de trigo, flocos de milho ou arroz, pão francês, bolachas de água e sal e frutas como laranja, banana, maçã com casca, morango, uva-passa, goiabal . Uma mistura de fibras insolúveis e solúveis é o ideal.

Medidas Comportamentais - Horário e obediência ao reflexo da evacuação Os doentes com tendência para constipação perdem o reflexo da evacuação, à medida que o reprimem repetidamente, pela diminuição progressiva da sensibilidade retal à presença das fezes.  Nesses casos lhes caberá escolher um horário mais apropriado para disciplinar o reaparecimento do reflexo, com a condição de poder cumpri-lo todos os dias, sem a concorrência de outros compromissos A preferência seria após alguma refeição, quando a atividade motora do cólon é maior. Esta recomendação se baseia no fato de que a maioria dos indivíduos costuma evacuar no mesmo horário, porém essa sugestão para os constipados também não encontra respaldo em evidências.

Medidas Comportamentais - Atividade física – Estudos epidemiológicos antigos relatavam maior frequência de constipação em indivíduos sedentários, porém os poucos trabalhos relacionados ao tema são inconsistentes15. Mas há autores que reconhecem benefícios com a prática de exercícios aeróbicos regulares16.

Medidas Comportamentais – Medicamentos constipantes - Deve o médico analisar os medicamentos em uso habitual que possam interferir na função do esvaziamento intestinal e a recomendação de suspendê-los ou substituí-los. Lembrar que laxativos irritantes ou catárticos, também são responsáveis pela persistência ou piora da constipação, por seu mecanismo de ação, causando espasticidade do cólon, dificultando o trânsito do seu conteúdo.

Medidas Comportamentais - Aspectos psicológicos – Estudos controlados sugerem que a morbidade psicológica está comumente associada com apresentações graves da constipação intestinal, cuja origem pode se localizar em fatos traumáticos da vida pregressa, como abusos físicos ou sexuais, perdas de familiares, na repulsa pelo ato de evacuar, fobias, etc. Uma boa relação médico-paciente deve permitir entender a história de vida do doente e identificar essa associação, sugerindo um tratamento mais abrangente.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Em geral, os doentes ao procurarem o médico já se submeteram, até de forma abusiva, a diversos esquemas laxativos, por vezes de longa duração. O mercado farmacêutico contribui para esse comportamento, disponibilizando um número considerável de produtos, naturais e sintéticos, que estimulam seu emprego aleatório. De livre acesso, grandes quantidades desses medicamentos são consumidas em todo o mundo, particularmente entre mulheres e idosos, a um custo considerável. Entretanto, a escolha da medicação deverá estar relacionada à causa principal da constipação, podendo incluir substâncias com propriedade laxativa, os que atuem na atividade neuromuscular do intestino ou ambos.  Seria desejável que o esquema adotado busque algo mais que apenas seu efeito final, mas permita uma correção global do problema, com a intenção de usá-lo temporariamente ou intermitentemente.

Laxantes são drogas que induzem a evacuação por acertos na motricidade colorretal ou modificando a consistência das fezes, procurando facilitar sua eliminação e classificados segundo suas características químicas e mecanismos de ação. Certos produtos associam diferentes modelos, a fim de potencializar seus efeitos. Outra observação diz respeito àqueles compostos por produtos naturais, supostamente inócuos Alguns deles atuam por irritação, estimulando as terminações nervosas dos plexos intestinais, levando, com uso prolongado, à sua dessensibilização, até de forma irreversível.

Laxantes aumentadores de volume ou agentes hidrofílicos – À base de fibras, promovem o aumento do peso, volume e fluidez das fezes e, durante sua passagem pelo cólon estimulam o incremento da microbiota. Retêm água na dependência da habilidade em superar os mecanismos da sua absorção no intestino delgado e cólon.  O aumento de volume do conteúdo luminar favorece a motricidade desses segmentos por sua distensão que, associada ao peso das fezes, acelera sua expulsão. Além do efeito motor, a consistência do bolo fecal, mais hidratado, também é reduzida, facilitando sua eliminação. Os laxantes aumentadores de volume, considerados suplementos dietéticos, são os que mais se aproximam dos mecanismos fisiológicos da evacuação normal. Fazem parte do farelo de cereais, Agar-agar, celulose e no Psyllium (Plantago ovata) e em produtos sintéticos a base de metilcelulose, carboximetilcelulose e policarbofila. Sua eficácia depende da quantidade que permanece inalterada no intestino, exercendo a atividade hidrofílica e da formação de produtos fermentados pela ação da microbiota colônica. Esse último evento responde pela produção de gases, um dos seus efeitos adversos, como também de ácidos graxos de cadeia curta que, contribuem para a retenção osmótica de água a esse nível. Dessa forma, os resultados desse grupo de laxantes variam conforme as doses utilizadas, na capacidade de retenção da água da sua porção intacta, na quantidade decomposta pela ação bacteriana e na eficácia dos produtos fermentados originados no cólon, fatores que aumentam sua ação.

As doses diárias serão ajustadas individualmente, tanto para o farelo quanto para o Psylium de acordo com a resposta e tolerância ao produto. Em relação ao Psyllium, cuja prescrição pode atingir 12g/dia17, a quantidade deverá ser aumentada semanalmente, a não ser que se mostre adequada já na dose inicial. Recomenda-se utiliza-lo com grande volume de líquido (1 copo de água com o medicamento, acrescido de 1 copo de água pura) para garantir suficiente hidratação do pó e não antes das refeições, pois, retardam o esvaziamento gástrico, podendo prejudicar o apetite. Imediatamente após a alimentação, o Psyllium, por seqüestro dos sais biliares, interfere na absorção das gorduras e das vitaminas lipossolúveis presentes nos alimentos, assim como de certos medicamentos. Sua inocuidade permite usá-lo por longo tempo nas constipações de caráter funcional, com cuidado nos idosos, pois o aumento da massa fecal pode criar volumes de difícil evacuação e até impactá-los. Uma boa ingestão de líquidos minimiza esse risco.

Metilcelulose e carboximetilcelulose não existem como produtos prontos; são formulações derivadas da celulose, relativamente resistentes à fermentação bacteriana e utilizados na dose de 4g/dia.

A policarbofila cálcica é uma fibra sintética, com dose recomendada, 4 a 6g /dia, administrada de forma dividida. Possui capacidade hidrofílica cerca de 3 a 4 vezes maior que a do Psyllium, podendo reter cerca de 70 vezes o seu peso em água. Como sintético esse produto não é modificado pelas bactérias do cólon, não gerando gases ou substâncias voláteis no intestino grosso, como as fibras naturais.

São beneficiados dessa suplementação de fibras os doentes cuja constipação não dependa de inércia colônica ou obstrução de saída.

Laxantes osmóticos - São fármacos que, por não serem absorvidos e exercerem importante efeito osmótico, retêm água no lúmen intestinal. Na dependência da quantidade utilizada podem deslocar água já incorporada de volta para o intestino, para manter equilibrada a osmolaridade entre o meio intracelular e o conteúdo luminar. Assim, são potencialmente desidratantes. São representados por produtos minerais, sulfatos, fosfatos e citratos de sódio e magnésio e hidróxido de magnésio e açucaradas, lactulose, sorbitol e manitol, além da glicerina e o polietilenoglicol.  Os nefropatas, utilizando laxantes contendo magnésio, devem ser acompanhados com cautela, pois, sua absorção promove quadros de intoxicação.

Tanto os minerais quanto os açucarados, na forma líquida, devem igualmente ter sua dose determinada pela resposta e tolerância, pois não têm sabor agradável, e ocasionam, eventualmente, náuseas ou vômitos, limitando sua continuidade. Doses entre 10 a 15 ml, repetidos 2 a 3 vezes/dia podem ser necessários, com o inconveniente do meteorismo que provocam.

O uso do polietilenoglicol (macrogol) para a limpeza intestinal no preparo do cólon para colonoscopia ou cirurgia, graças ao seu potente efeito osmótico, estimulou sua prescrição como laxativo rotineiro18. Quando acrescido de eletrólitos tem a vantagem sobre os outros produtos osmóticos na manutenção do equilíbrio hidrossalino. Não é metabolizado por nenhuma das enzimas digestivas, não modifica o pH nem a microbiota do cólon. Num prazo longo, em indivíduos idosos, mostrou eficácia maior que a lactulose e não interferiu com parâmetros nutricionais. Igualmente, em crianças, nefropatas e hepatopatas com constipação funcional crônica, apresentou ótimos resultados, sem efeitos adversos. É laxativo de escolha para o tratamento da constipação que ocorre durante a gravidez e para formas refratárias, incluindo fecalomas19. Não se acompanha de diarréia ou incontinência, e comprovadamente, produz gases em menor quantidade que o observado com os outros laxantes osmóticos. O único produto contendo polietileno glicol, encontrado no mercado farmacêutico brasileiro, o macrogol 3350, é apresentado na forma de pó, em sachês com 14g, recomendando-se a dose inicial de 1 a 2 unidades/dia. Não apresenta riscos para uso prolongado ou aumento de da dose, à semelhança do que ocorre com os demais laxantes desse grupo.

Laxantes amaciantes ou emolientes - Atuam como surfactantes, com a propriedade de facilitar a interface entre os componentes hidrofílicos e hidrofóbicos da massa fecal. Fazem parte desse grupo os óleos minerais e o diocytl sulfosuccinato (ducosato) de sódio, cálcio e potássio, que promovem um aumento na secreção de sódio, cloro e água pela mucosa do ceco, motivo que os recomenda para uso de curta duração. Já os óleos minerais têm função lubrificante. Sua utilização em crianças e idosos deve ser  cuidadosa, pois, induzem, com freqüência, ao aparecimento de náuseas e vômitos em razão do seu sabor desagradável e, se aspirados, provocam pneumonias gordurosas.

Os ducosatos são apresentados na forma de comprimidos e a dose varia entre 1 a 3/dia. Segundo a experiência de alguns centros, espera-se muito boa resposta nos casos de doentes com megacólon, evitando o acúmulo e a impactação fecal aos quais estão sujeitos.

Os óleos minerais, na forma líquida, devem ser testados com pequenas quantidades, 10 a 15ml/dia. Acertos posteriores ou o prolongamento do seu emprego ficam na dependência dos resultados e aceitação, lembrando que podem ocasionar má absorção das vitaminas lipossolúveis, quando utilizados cronicamente.

Laxantes estimulantes/irritantes/catárticos – Constituem o modelo mais frequentemente consumido, tanto através de prescrição médica quanto e, principalmente, por automedicação. Derivam de dois grandes grupos de drogas: difenilmetano e antraquinona20,21..

Os derivados do difenilmetano – fenolftaleína, bisacodyl e o picossulfato sódico, inibem a absorção de sódio e glicose, aumentando o teor de água no cólon, estimulando sua motilidade. A fenolftaleína, ainda que absorvida só parcialmente, responde por alguns efeitos indesejáveis, como eritema nodoso e multiforme, a síndrome de Stevens-Johnson, perda protéica intestinal, hiponatremia e hipocalemia. Seu efeito laxativo ocorre com relativa rapidez, entre 6 a 10 horas. O bisacodyl (10mg/dia) tem uma absorção intestinal menor e mostrou superioridade em relação ao placebo22, o mesmo ocorrendo com o picossulfato23 .

Os produtos contendo antraquinona - cascara sagrada e senne, estimulam maior secreção de água e eletrólitos pelo íleo distal e ceco, além de provocarem irritação das terminações nervosas do cólon, via plexo de Auerbach, refletida no aumento da sua motricidade. Essas estruturas podem ter sua sensibilidade comprometida, até de forma permanente, pelo uso prolongado desses laxantes, observação comprovada na prática, pela necessidade periódica de aumento das doses para continuarem seu efeito. Estão associados com o aparecimento da melanosis coli, pigmentação escurecida, benigna, da mucosa colônica, passível de reversão com a suspensão do medicamento, bem como com atrofia da musculatura lisa e do plexo mientérico. O caráter natural, são originados de plantas, inclusive oferecendo suas folhas para infusões ou fazendo parte de formulações manipuladas por farmácias naturalistas, lhes confere total credibilidade por parte dos usuários, que desconhecem seus efeitos secundários. É indispensável informar aos seus consumidores os riscos que decorrem da sua utilização indiscriminada, especialmente por tempo prolongado.  Há vários produtos comerciais compostos com derivados da antraquinona, puros ou associados com outras drogas laxativas. Têm como parceiros dessa classe, o óleo de rícino e o danthron, praticamente em desuso entre nós.

Procinéticos - Com ação sobre a atividade motora do tubo digestivo são, teoricamente, medicamentos com indicação interessante na constipação intestinal. Os procinéticos, recomendados para a correção da dismotilidade do esôfago e estômago, não se mostraram, na prática, eficazes para a regularização da motricidade entero colônica. Domperidona, bromoprida e metoclopramida não convenceram como agentes procinéticos a nível intestinal.

Agonistas do receptor 5HT4 da serotonina, Tegaserode (6mg) e o Prucalopride (2mg) têm muito bons resultados nas apresentações refratárias, incluindo a inércia colônica, quando não resolvidas com as medidas gerais e drogas convencionais24,25,26,27 . O Tegaserode é recomendado para mulheres até 50 anos e sem antecedente cardiológico.  

Outros medicamentos com ação laxativa - Drogas não classificadas como laxantes na sua formulação original, eritromicina e colchicina, embora úteis no tratamento das formas refratárias de constipação crônica, ainda não são incluídas entre os esquemas preferidos pelos especialistas para essa finalidade, talvez pela falta de estudos com maior número de doentes e/ou por seus efeitos colaterais. A colchicina tem se mostrado eficaz em constipação de difícil controle, elevando o número de evacuações à custa da diminuição do tempo de trânsito, talvez relacionada com o aumento da motricidade, da secreção ou má absorção, por seu efeito sobre as vilosidades entéricas.

Misoprostol, um sintético da prostaglandina, utilizado primariamente para proteção gástrica nas doenças ácido-relacionadas, tem como um dos seus efeitos colaterais, diarréia. Assim, poderia ser indicado em doentes com constipação grave, desde que respeitada sua restrição para mulheres em idade fértil, por produzir contração da musculatura uterina. Não há estudos cientificamente consistentes do seu emprego com finalidade laxativa em outros países e também entre nós, até por sua dificuldade de obtenção e rigoroso controle dos órgãos públicos de regulação da saúde.

Medicamentos tópicos – No formato de supositórios e enemas, devem ser considerados como medicamentos emergenciais, cujo uso de rotina será decidido em situações excepcionais. Evita-los é a melhor conduta, embora em idosos, possa representar a única forma de estímulo para evacuação. As emergências caracterizam-se nos episódios de impactação das fezes por fecalomas. A primeira tentativa da sua remoção é através de enemas glicerinados. Soluções contendo 1 litro de água morna e 200ml de glicerina líquida, infundidas lentamente, durante 20 a 30 minutos através de sondagem retal, têm boa chance de dissolvê-los. Maior dificuldade se apresenta no esvaziamento dos decorrentes de megacólon, porém a manobra deverá ser tentada,

Biofeedback  - A evacuação obstruída não responde facilmente aos esquemas medicamentosos, sendo fundamental seu diagnóstico diferencial entre as causas da constipação O procedimento mais difundido para o tratamento da evacuação obstruída refere-se ao treinamento de reeducação da musculatura perineal, através da técnica do biofeedback anorretal28,29. Embora demonstrando resultados positivos, a eficácia do método é questionada30. Ainda assim é a melhor proposta terapêutica nos casos comprovados de anismo.

 Constipação secundária – Obviamente, a condução terapêutica da constipação secundária a doenças sistêmicas não tem propostas diferentes das comentadas para o modelo funcional, quanto à utilização de medicamentos. A escolha do esquema obedecerá aos mesmos critérios, analisando-se o plano mais adequado a cada caso, conjuntamente ao tratamento da doença básica.

Fecaloma – A impactação fecal ocorre preferencialmente em gerontes, incapacitados fisicamente ou institucionalizados, mas pode acometer qualquer indivíduo com constipação crônica. Doenças sistêmicas e/ou locais concorrem para essa complicação: hipotiroidismo, diabetes, hipocalemia, hipocalcemia, dieta pobre em resíduos, pequena ingestão de líquidos, medicamentos de efeito constipante, megacólons etc. Além da história, relatando ausência prolongada de evacuações ou eliminação de fezes de pequeno tamanho, associada com distensão e dores abdominais, o exame do abdome será capaz de reconhecer aumento do volume e, na dependência do tamanho, o bolo fecal, palpável no quadrante inferior esquerdo. Os ruídos hidroaéreos tendem a ser hipoativos ou até exacerbados, com características de suboclusão. Se as fezes endurecidas atingirem os segmentos distais elas serão identificadas ao toque, a não ser que se localizem acima do reto.

Manobras digitais com intenção de mobilizar e remover a extremidade do fecaloma, na expectativa da sua evacuação espontânea e medicamentos tópicos, supositórios ou enemas laxativos repetitivos, como comentado anteriormente, são as tentativas iniciais. Nos casos refratários, recomenda-se, administração de polietileno glicol por via oral ou através de sonda naso-gástrica, se necessário por dias consecutivos, com o doente hospitalizado e mantido hidratado parenteralmente.

Dos métodos invasivos, considerar a retosigmoidoscopia flexível e injeção de soluções solventes diretamente na extremidade distal do fecaloma, procedimento que poderá ser repetido até o completo esvaziamento colorretal. Alguns casos, conforme a causa da impactação e do tamanho da massa, terão indicação de esvaziamento manual sob sedação ou anestesia. Raramente caberá o recurso da cirurgia por laparotomia, para a tentativa da fragmentação e deslocamento das fezes impactadas, no sentido da sua exteriorização, porém, na situação de obstrução mecânica como causa ou comprometimento das estruturas vizinhas por compressão, especialmente urinárias, a ressecção do segmento contendo o fecaloma será a terapêutica de eleição. 

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Cirurgias para resolução da constipação funcional de maior gravidade são de indicação excepcional, após rigorosa seleção dos doentes, considerando-se especialmente sua qualidade de vida. Inércias colônicas poderão necessitar de colectomias parciais ou totais, recomendando-se investigar, antecipadamente, se o defeito não faz parte de uma disfunção maior, envolvendo o intestino delgado e/ou o reto, pois, nessa circunstância o resultado cirúrgico terá sua eficácia comprometida. Anastomose íleorretal tem maior sucesso que a realizada com o sigmóide, oferecendo boa expectativa de resolução da constipação. Ressecções segmentares ou colectomia com reconstrução íleorretal ou íleo-anal em bolsa nos casos associados com inércia retal, têm mostrado bons resultados com melhora na qualidade vida dos doentes, ainda que com algum grau de morbidade31.

Os doentes que têm como maior queixa, dor abdominal e meteorismo, associados à constipação, parecem ter menor probabilidade de se beneficiar com a colectomia. Aqueles apenas com inércia do cólon apresentam melhor adaptação à colectomia subtotal, recomendando-se, ainda assim, prévio estudo da motilidade dos outros segmentos do canal alimentar e avaliação psiquiátrica.

Correções de prolapsos, intussuscepções, enteroretoceles, megacólon e reconstruções perineais, podem ser de grande auxílio ao pleno desempenho anorretal e pelviperineal no ato da evacuação. A indicação de cirurgia nesses casos deverá estar bem apoiada nos métodos diagnósticos e na ausência de outras justificativas para o quadro da constipação.

O leitor encontrará a seguir o algoritmo sugerido para as diversas etapas do diagnóstico e tratamento da constipação intestinal.

Algoritmo: Diagnóstico e tratamento.

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Referências Bibliográficas

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Autor correspondente

Sender J. Miszputen - sender.miszputen@unifesp.br