Como eu Trato

How I Treat


Hipertensão Arterial Sistêmica

Arterial hypertension

  • Recebido: 12 de Março de 2018
  • Aprovado: 26 de Maio de 2018
  • Publicado: 05 de Junho de 2019
  • Atualidades Médicas - Volume 3 - Edição Especial - Ano 2019 - Março
  • Páginas: 7-16
  • DOI:

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Resumo

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é o principal fator de risco para as doenças cardiovasculares e é ddiagnosticada quando a pressão arterial (PA) está acima de 140 mmHg (sistólica) e/ou 90 mmHg (diastólica). Nos Estados Unidos, a American Heart Association inovou em 2017 e passou a recomendar valores de 130/80 mmHg como diagnóstico de HAS. Além disso, crescem os estudos mostrando a importância das medidas domiciliares da PA tanto no diagnóstico como no tratamento. Sobre o planejamento terapêutico, é enfatizada a necessidade do cálculo do risco cardiovascular através de equações como o escore de risco global de Framingham, a fim de guiar as metas pressóricas. O objetivo do tratamento é reduzir o risco de eventos cardiovasculares, e a redução da PA é um dos pilares deste plano. Há três classes de drogas aprovadas como primeira linha: tiazídicos, bloqueadores dos canais de cálcio e inibidores do sistema renina, sendo a associação de duas drogas em baixa dose uma estratégia preferível à monoterapia em alta dose. Palavras-chave: hipertensão arterial, risco cardiovascular.

Summary

Systemic arterial hypertension (SAH) is the main risk factor for cardiovascular disease and it is diagnosed when blood pressure (BP) is above 140 mmHg (systolic) and/or 90 mmHg (diastolic). In the United States, the American Heart Association innovated in 2017 recommending values of 130/80 mmHg as SAH. In addition, there are quite studies showing the importance of home BP measurement in both diagnosis and treatment of hypertension. Regarding therapeutic planning, the need to calculate cardiovascular risk through equations such as the Framingham global risk score to guide blood pressure goals is emphasized. The goal of treatment is to reduce the risk of cardiovascular events, and BP reduction is one of the pillars of this plan. There are three classes of drugs approved as the first line: thiazides, calcium channel blockers and renin inhibitors, with the combination of two drugs in low doses being preferred for high dose monotherapy. Keywords: arterial hypertension, cardiovascular risk.

Unitermos/Uniterms

  • hipertensão arterial
  • risco cardiovascular
  • arterial hypertension
  • cardiovascular risk

1. INTRODUÇÃO

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição de alta prevalência na população mundial e considerada o principal fator de risco para doenças cardiovasculares, por isso, um importante problema de saúde pública. Mesmo com as variadas classes de medicamentos anti-hipertensivos atualmente disponíveis para atuar sobre diferentes mecanismos etiopatogênicos, seu controle adequado está longe de ser obtido, apesar da maioria dos hipertensos estar sob alguma forma de tratamento. De fato, nos dias atuais não observamos mais os casos de “hipertensão maligna ou acelerada” com níveis muito elevados de pressão arterial diastólica e suas graves complicações como o edema agudo de pulmão ou a encefalopatia hipertensiva. No entanto, menos de 20% dos hipertensos no Brasil estão com os níveis adequados de pressão arterial. Portanto, é preciso melhorar o reconhecimento e a eficiência do tratamento da HAS.   

2. DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO

O primeiro passo na avaliação do paciente é a correta aferição da pressão arterial (PA). Estes valores servem de base para a classificação da HAS em adultos (Tabela 1). Devem ser feitas duas ou mais medidas corretas da PA antes de confirmar o diagnóstico de HAS. Um esfigmomanômetro bem calibrado e um ambiente calmo são os requisitos básicos para uma medida mais confiável da PA. Esta medida somente deve ser feita após, no mínimo, 5 minutos de relaxamento do paciente e 30 minutos sem consumo de café ou fumo. O manguito deve envolver pelo menos 75% a 80% da circunferência e estender-se por no mínimo dois terços do comprimento do braço.

Tabela 1. Classificação da pressão arterial (PA) para indivíduos acima de 18 anos conforme diretrizes brasileiras (VII, 2016).

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Nas atuais Diretrizes Brasileiras (2016), o paciente é considerado hipertenso se a PA sistólica for ≥ 140 mmHg e/ou a diastólica ≥ 90 mmHg. Contudo, em 2017, a American Heart Association publicou uma diretriz recomendando uma mudança na definição de HAS, o que tem gerado muito debate na classe médica. Eles sugerem uma nova definição para HAS: PAS ≥ 130 mmHg e/ou PAD ≥ 80 mmHg. Com isso, haveria mudanças na seleção de pacientes elegíveis para tratamento. Todavia, esses valores não são ainda recomendados pelas sociedades médicas brasileiras.

3. MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL E RESIDENCIAL DA PRESSÃO ARTERIAL

Medidas casuais em consultório podem não representar os valores reais da pressão arterial daquele indivíduo. A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é uma técnica que envolve a aferição da PA por um aparelho automático ao longo de 24 horas, durante atividades habituais do indivíduo. Há diversas publicações na literatura que mostram que a MAPA possui maior acurácia na medida da pressão arterial quando comparada com a medida casual de consultório. Os níveis de PA são considerados elevados pela MAPA quando a média é ≥ 130/80 mmHg nas 24 horas, ≥ 135/85 mmHg no período de vigília e ≥ 120/70 mmHg no período de sono. O uso da MAPA em larga escala requer um grande número de aparelhos e uma boa compreensão do paciente, por isso não é o método de escolha para o diagnóstico da HAS. Por outro lado, a MAPA também é capaz de:

  • identificar o efeito do jaleco branco: níveis pressóricos elevados no consultório e normais nas 24 horas
  • verificar a hipertensão mascarada: níveis pressóricos normais no consultório e elevados nas 24 horas
  • demonstrar maior correlação com lesão de órgãos-alvo.

Medir a PA em casa e participar do tratamento ativamente é um comportamento desejável, pois o paciente motivado usualmente apresenta maior adesão ao tratamento (farmacológico ou não). É a chamada auto-medida da pressão arterial. Outras vantagens da medida domiciliar/ambulatorial da PA são:

  • Redução do efeito do jaleco branco;
  • Medidas nas atividades usuais do paciente, podendo inclusive investigar hipertensão mascarada.
  • Maior número de medidas – este é um ponto central, pois no longo prazo reflete melhor a média pressórica, parâmetro melhor correlacionado com risco de eventos cardiovasculares;
  • Ajuste cronológico das doses. Se houver HAS noturna, recomenda-se aumentar a dose matinal. Se houver HAS matinal, pode-se aumentar a dose noturna.

Mas como adequar essa participação ativa à medida fidedigna da PA? A resposta está em padronizar a técnica, através da Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA). Este protocolo foi lançado com aparelhos automáticos que gravam as medidas e transferem para uma planilha ou impressora. Todavia, é possível adaptar para o paciente anotar as medidas e trazer para o médico. Apesar de haver mais de uma técnica, a mais difundida é:

  1. Medir por 5 (cinco) dias seguidos, de segunda à sexta-feira.
  2. Fazer 3 (três) medidas de manhã e três à noite.
  3. As medidas (manhã e noite) devem ser feitas antes da tomada dos medicamentos.
  4. O intervalo entre as medidas é de 1 (um) minuto.

A média deve ser calculada para período diurno (vigília) e noturno. Na MRPA, o alvo terapêutico é manter a PA média ≤ 135/85 mmHg.

Tabela 2. Condições sistêmicas associadas com elevações transitórias da pressão arterial.

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4. AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

Os objetivos principais da avaliação laboratorial são identificar outros fatores de risco associados, determinar lesão de órgãos-alvo e verificar sinais de hipertensão secundária. Este último não será abordado nesta revisão devido à grande extensão do tema. Os exames que são recomendados pelas últimas Diretrizes Brasileiras (2016) para todos os pacientes hipertensos estão listados na Tabela 3. As Diretrizes Européias ainda acrescentam hematócrito (ou hemoglobina) e sódio sérico. Embora a dosagem de proteína C-reativa ultrassensível não seja considerada exame de rotina, sua avaliação é recomendada nos pacientes com risco cardiovascular mais elevado, pois tem relação com desfecho cardiovascular.

Tabela 3. Exames laboratoriais necessários na avaliação inicial dos indivíduos hipertensos.

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A investigação de lesões de órgãos-alvo é muito importante, pois contribui para classificar os hipertensos de maior risco cardiovascular. Todos devem realizar um eletrocardiograma, que pode detectar hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Nos pacientes com risco intermediário e alto, o ecocardiograma é um método mais sensível e específico para identificar a HVE do que o ECG.

O diagnóstico de nefropatia hipertensiva é baseado na elevação da creatinina sérica, na redução do clearance de creatinina ou na presença de albuminúria (albuminúria/creatinúria entre 30 e 300 mg/g) ou proteinúria (albuminúria/creatinúria > 300 mg/g). Nos pacientes hipertensos, mesmo nos não diabéticos, a albuminúria já é reconhecida como um preditor de eventos cardiovasculares, com uma relação contínua entre a excreção urinária de albumina e a mortalidade cardiovascular.

Em pacientes em estágios iniciais de doença renal crônica há relação direta entre pressão arterial e mortalidade cardiovascular. A taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) representa uma ótima maneira de mensurar a função renal. A TFGe não é medida diretamente na prática clínica, mas sim estimada a partir da creatinina plasmática. As duas fórmulas atualmente mais utilizadas são a MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) e CKD-EPI que podem ser calculadas no endereço eletrônico mdrd.com, entre outros. Comparações recentes em ensaios clínicos mostraram que a MDRD é capaz de estimar com maior acurácia a função renal, quando alterada. Todavia, para indivíduos com função renal normal, essa equação é menos precisa.

4.1 – Testes Adicionais

Alguns exames não são realizados de rotina em todos os pacientes, mas se disponíveis podem ser úteis na avaliação global. Entre esses, podemos citar:

4.1.1 – Ultrassonografia de carótida: técnica para medir a espessura médio-intimal da carótida, considerada como um marcador de aterosclerose subclínica que, quando elevada (> 0,9 mm), apresenta boa correlação com eventos cardiovasculares. Indicada nos pacientes com sopro carotídeo, sinais de doença cerebrovascular e doença aterosclerótica em outros territórios.

4.1.2 – Medida da velocidade da onda de pulso (VOP): marcador de rigidez arterial e quando elevada (< 10m/s) também demonstra correlação com incidência de infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico.

4.1.3 – Índice tornozelo-braquial (ITB): o ITB é calculado através da divisão da pressão sistólica da artéria pediosa ou da artéria tibial posterior (o que for menor) pela pressão sistólica na artéria braquial. Essas medidas devem ser obtidas com o auxílio de um Doppler para maior precisão. Esta avaliação está mais recomendada nos hipertensos idosos e nos diabéticos devido à maior probabilidade de aterosclerose silenciosa nos membros inferiores.

Avaliação do risco cardiovascular

A hipertensão não é considerada uma doença isolada, mas sim dentro do conceito de risco cardiovascular. Considerando a ausência de dados brasileiros para uma avaliação mais precisa, deve-se evitar o uso de um único escore para a avaliação global do hipertenso. Deve-se avaliar os fatores de risco para aterosclerose, a idade e o resultado dos exames complementares (Tabela 3), para assim poder utilizar uma das equações de estimativa de risco de um evento cardiovascular. A Diretriz Americana recomenda uma calculadora própria, a ASCVD (Atherosclerotic Cardiovascular Disease), enquanto que a brasileira utiliza uma adaptação do escore de Framingham (“escore de risco global”) para estimar o risco de morte por doença cardiovascular, IAM e AVC, entre outros, nos próximos 10 anos.

5. TRATAMENTO

5.1 - Decisão Terapêutica: quando começar o anti-hipertensivo

O tratamento da hipertensão começa com mudanças no estilo de vida e com o controle dos fatores de risco para aterosclerose (Tabela 4). Mesmo assim, a maioria dos pacientes acabará necessitando de uma ou mais drogas anti-hipertensivas para o controle da pressão arterial.

Tabela 4. Medidas não farmacológicas no tratamento da hipertensão.

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A decisão de iniciar um anti-hipertensivo depende do valor da pressão arterial e do risco cardiovascular. A diretriz brasileira recomenda o início do tratamento farmacológico quando:

1. Risco cardiovascular baixo a moderado, sem doença cardiovascular prévia, com PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg.

2. Risco cardiovascular alto ou doença cardiovascular prévia, com PAS ≥ 130 mmHg e/ou PAD ≥ 80 mmHg.

5.2 – Os idosos

A avaliação clínica da pressão arterial do idoso tem algumas peculiaridades. O idoso apresenta maior prevalência de efeito do avental branco, maior variabilidade da pressão arterial, inclusive por mudanças posturais. Por isso, medidas são sempre necessárias, pelo menos, na posição sentada e ortostática. Além disso, há também maior prevalência de diferença de pressão arterial entre um membro superior e outro, de hiato auscultatório, de hipotensão pós-prandial, e, embora de rara ocorrência, de pseudo-hipertensão em que poderá não haver lesão de órgão-alvo. Na avaliação clínica desta hipótese, a manobra de Osler (persistência da artéria radial palpável mesmo após insuflar o manguito até 30 mmHg acima da PAS) tem mais um valor histórico do que boa correlação com medidas intra-arteriais da pressão arterial. Seu diagnóstico pode ser aventado clinicamente pela ocorrência de sintomas de hipotensão arterial mesmo com doses baixas de um anti-hipertensivo na ausência de lesão de órgãos-alvos.

O idoso tem maior sensibilidade ao sal, e já foi demonstrado que é possível reduzir a PA de indivíduos idosos com medidas higienodietéticas como restringir o sódio na alimentação, fazer exercícios aeróbios, redução de peso (no caso de obesidade ou sobrepeso) e moderação de consumo de bebidas alcoólicas. Considerando que o idoso tem redução de papilas gustativas com tendência ao maior consumo de sal, é importante rever regularmente o consumo de sal e o uso de medicamentos prescritos por outros médicos (ex.: anti-inflamatórios, corticosteroides), situações comuns nos idosos que prejudicam o controle da pressão arterial.

O desafio de tratamento é maior neste grupo etário, pois representa pessoas com diversos estados funcionais, diferentes expectativas de vida, estilos de vida distintos, vivendo em comunidade ou em instituições de longa permanência, variadas e múltiplas comorbidades, polifarmácia, alta prevalência de síndrome de fragilidade e de distúrbios cognitivos e maior risco de efeitos adversos dos medicamentos anti-hipertensivos.

A redução da PA no idoso hipertenso reduz a mortalidade global e cardiovascular, previne eventos não fatais, AVC, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, melhorando, assim, a qualidade de vida. Contudo, o médico deve ser cauteloso e manter um acompanhamento cuidadoso para reduzir a PA para as metas recomendadas sem infligir efeitos adversos como síncope, tonturas, quedas, agravamento de doença renal, piora do desempenho cognitivo, AVC ou infartos miocárdicos por hipotensão arterial.

Outro aspecto importante é que muitos idosos têm hipertensão sistólica isolada e, por isto, o uso de muitos anti-hipertensivos pode ocasionar redução excessiva na PA diastólica. Recomenda-se que a PA diastólica seja mantida acima de 60-65 mmHg, principalmente naqueles com doença coronariana.

A diretriz europeia recomenda redução da PAS para níveis abaixo de 140 mmHg em idosos com idade < 80 anos, se bem tolerado; mas recomenda redução de PAS entre 140-150 mmHg para idosos com idade > 80 anos com níveis iniciais > 160 mmHg desde que em boas condições físicas e mentais. A VII diretriz brasileira (2016) recomenda basicamente as mesmas metas da última diretriz europeia (2013). Quanto aos idosos hipertensos com alta carga de comorbidades e expectativa de vida limitada, julgamento clínico cauteloso de risco-benefício, preferências do paciente e acompanhamento baseado em equipe multidisciplinar é razoável para auxiliar nas decisões concernentes à intensidade de redução da PA e escolha dos anti-hipertensivos.

Devido à grande heterogeneidade do grupo idoso, é necessário individualizar o tratamento e as metas. A recomendação de iniciar com baixa dose e progredir lentamente (“Start low, go slow”) deve ser seguida. Recomenda-se observar as diretrizes como um guia. Contudo, a meta principal mesmo é reduzir a PA do idoso hipertenso para os níveis recomendados nas diretrizes, desde que tolerados, de forma a prolongar a vida sem prejudicar sua qualidade com sintomas decorrentes de redução excessiva da PA.

5.3 - Como escolher o anti-hipertensivo

Na prática clínica, as 4 (quatro) principais classes de drogas mais utilizadas como monoterapia ou combinadas no tratamento inicial da HAS são: diuréticos, antagonistas dos canais de cálcio (ACC), inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) e bloqueadores de receptor de angiotensina (BRA). Pacientes negros e idosos tendem a responder melhor a diuréticos e ACC, enquanto que jovens e diabéticos têm boa resposta aos inibidores do sistema renina-angiotensina (iECA e BRA). Mulheres em idade fértil devem evitar os iECA e BRA pelo risco de teratogênese caso engravidem. A tabela 5 apresenta os principais medicamentos anti-hipertensivos e a tabela 6 mostra algumas indicações preferenciais e seus efeitos colaterais em função das comorbidades do paciente. Os betabloqueadores não são mais drogas de 1ª escolha, exceto em coronariopatas e em pacientes com insuficiência cardíaca. Estudos mostraram menor capacidade dos betabloqueadores em reduzir o risco de desfechos clínicos, como o acidente vascular cerebral, quando comparados com os outros anti-hipertensivos. Estudos recentes indicam que a inibição do sistema renina-angiotensina deve ser feita preferencialmente com iECA nos diabéticos e nos coronariopatas. Caso surjam efeitos colaterais, sendo a tosse relativamente frequente para a maioria dos iECAs, o tratamento deverá ser baseado com BRA.

Tabela 5. Agentes anti-hipertensivos disponíveis no Brasil.

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Tabela 6. Classes de anti-hipertensivos com suas principais indicações e contra-indicações.

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5.4 - Combinações de Drogas

Está indicada desde o início para pacientes em estágio 2 ou 3 ou com alto risco cardiovascular e para os pacientes que persistam com a PA acima da meta apesar da monoterapia. Tem como principais vantagens: maior adesão terapêutica, ganho na eficácia por mecanismos de sinergismo farmacológico, menor custo e menor potencial de efeitos colaterais.

5.4.1 - Combinação com diuréticos

Os tiazídicos são os diuréticos de escolha no tratamento da HAS. Todavia, têm efeitos adversos frequentes. A indapamida tem um efeito mais longo que a hidroclorotiazida e não resulta nos efeitos indesejados sobre o metabolismo glicídico e lipídico. A combinação com diuréticos poupadores de potássio é capaz de atenuar a hipocalemia e pode ter ainda ação sinérgica na redução da pressão arterial. A amilorida é o poupador de potássio comumente associado tanto à hidroclorotiazida quanto à clortalidona. A espironolactona, como antagonista da aldosterona, é uma alternativa, porém não está disponível em um mesmo comprimido com os tiazídicos. É importante frisar dois aspectos: primeiro, a espironolactona é o medicamento de escolha nos casos secundários a hiperaldosteronismo; segundo, muitos autores defendem seu uso como “quarta droga” nos casos de HAS resistente à combinação de diurético + iECA (ou BRA) + ACC.

a) Diurético e beta-bloqueador

São duas das mais antigas e estudadas classes de anti-hipertensivos, com comprovada eficácia na redução da PA. Essa combinação provou ser eficaz na prevenção primária e foi considerada até a década de 90 como opções para o tratamento inicial da HAS. Contudo, ambas as classes têm efeitos metabólicos indesejáveis, como redução do HDL, elevação dos triglicerídeos e aumento da intolerância à glicose, que podem ser aditivos quando usadas em combinação. Desse modo, seu uso tem decrescido com o tempo.

b) Diurético e iECA

Muitos hipertensos apresentam, ao longo do tratamento, “resistência” aos diuréticos como consequência da ativação do sistema renina-angiotensina decorrente da excessiva natriurese e depleção de volume. A adição de um iECA ao paciente que já usa diurético bloqueia o aumento da produção de angiotensina II e, dessa maneira, aumenta significativamente a queda pressórica decorrente da depleção de sal. Quanto à tolerabilidade desta associação, vários estudos vêm demonstrando atenuação dos efeitos colaterais promovidos pelos diuréticos, como hipocalemia, hiperglicemia e aumento dos níveis séricos de ácido úrico. A eficácia terapêutica é excelente, com estudos mostrando uma taxa de normalização da pressão arterial de até 83% em jovens e 86% em idosos.

c) Diurético e BRA

De forma semelhante à combinação diurético/iECA, o BRA impede o efeito da angiotensina II eventualmente estimulado pelo uso de diurético. A excelente tolerabilidade do BRA permite aumento progressivo na sua dose neste tipo de associação com poucos efeitos adversos.

5.4.2 - Betabloqueador e antagonista de canais de cálcio

Os beta-bloqueadores e os antagonistas de cálcio do grupo dihidropiridínicos se complementam quando administrados em combinação. Além do aumento da eficácia anti-hipertensiva, observa-se principalmente melhora na tolerabilidade dos ACC, já que os beta-bloqueadores impedem o aumento da frequência cardíaca mediada reflexivamente pela ativação dos barorreceptores. Deve-se evitar a associação de beta-bloqueador com os antagonistas de canais de cálcio tipo verapamil e diltiazem, em função da depressão miocárdica e redução da frequência cardíaca.

5.4.3 - Antagonista de canais de cálcio e iECA

Os antagonistas de canais de cálcio e os iECA exibem efeito aditivo na eficácia anti-hipertensiva quando devidamente associados. Esta combinação atenua a atividade simpática e do SRAA deflagrada pelos antagonistas de cálcio (principalmente dihidropiridínicos). Além disso, há vários estudos documentando a redução no edema provocado pelos antagonistas de cálcio. A associação de iECA com antagonista de cálcio não dihidropiridínico parece restringir a proteinúria de maneira mais expressiva do que cada droga isoladamente e reduzir a incidência de eventos cardiovasculares. No estudo ACCOMPLISH, indivíduos de alto risco cardiovascular foram randomizados para dois grupos de tratamento: benazepril com hidroclorotiazida ou benazepril com anlodipino. Apesar de uma diferença pequena na pressão arterial (cerca 1 mmHg), o grupo iECA/ACC apresentou menor incidência do desfecho combinado de morte e eventos cardiovasculares. Além disso, esse grupo apresentou baixa incidência de efeitos adversos e ótima tolerabilidade. Por isso, muitos pesquisadores têm indicado essa combinação como a de 1ª escolha no tratamento da HAS.

5.4.4 - Antagonista de canais de cálcio e BRA

Embora mais recente, esta associação tem se mostrado na prática clínica como uma excelente opção em relação ao seu efeito anti-hipertensivo e baixa incidência de efeitos colaterais, como edema e tosse. As três combinações mais frequentes no mercado são losartana/anlodipino, olmesartana/anlodipino e valsartana/anlodipino.

5.4.5 - Associação de duas drogas que inibem o sistema renina-angiotensina

Com base nos estudos ONTARGET (Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk) e ALTITUDE (Cardiorrenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes), a associação de duas drogas que inibem o sistema renina (iECA/alisquireno, BRA/alisquireno ou BRA/iECA) deve ser evitada, pois esteve associada com maior risco de eventos adversos, como hipotensão, hipercalemia e disfunção renal.

5.4.6 - Sacubitril/valsartana

É o primeiro da classe de molécula com ação dupla, uma neuroendopeptidase (NEP) inibidora de neprilisina e também bloqueadora de receptor de angiotensina II (valsartana). Vários ensaios clínicos mostraram que sacubitril/valsartana, em monoterapia ou em associação com outro anti-hipertensivo, resultou numa expressiva redução da PA e seus efeitos se mostraram mais significantes quando comparado a monoterapia. Contudo, essa droga somente foi liberada para o tratamento da insuficiência cardíaca e aguarda sua aprovação para hipertensão arterial

5.4.7 - Tripla combinação

Estudos mais recentes têm demonstrado um melhor controle da hipertensão com a associação de BRA + diurético + ACC (dihidropiridínico). Com um esquema escalonado, utilizando estas três classes anti-hipertensivas, foi possível reduzir o número de indivíduos com hipertensão. Diferentes grupos de tratamento, independentemente do perfil de risco e metas necessárias para o controle, beneficiaram-se do tratamento com a tripla combinação.

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Autor correspondente

Wille Oigman - oigman.rlk@gmail.com

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