Como eu Trato

How I Treat


Como eu Trato Infecção do trato urinário

How I Treat Urinary tract infections

  • Recebido: 14 de Outubro de 2018
  • Aprovado: 25 de Novembro de 2018
  • Publicado: 05 de Junho de 2019
  • Atualidades Médicas - Volume 3 - Edição Especial - Ano 2019 - Março
  • Páginas: 27-37
  • DOI:

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Resumo

As infecções do trato urinário (ITUs) são uma causa comum de morbidade e, em alguns pacientes, os subgrupos podem levar a uma mortalidade significativa. As infecções do trato urinário são mais comuns em mulheres e muitas delas desenvolvem ITU em qualquer período da vida. Os autores fizeram uma revisão sobre ITUs,o diagnóstico e tratamento.

Summary

The urinary tract infections (UTIs) are a common cause of morbidity and in some patients subgroups can lead to significant mortality. The urinary tract infections are more common in women and many of them develop an UTI in any period during their lifetime. The authors made a review about UTIs, the diagnosis and treatment.

Unitermos/Uniterms

  • Trato urinário
  • infecção urinária
  • diagnóstico
  • tratamento
  • Urinary tract
  • Infections urinary
  • diagnosis
  • treatment

INTRODUÇÃO

A infecção do trato urinário (ITU) é responsável por cinco milhões de consultas/ano nos Estados Unidos da América no Norte1.

A prevalência da ITU é maior nas mulheres em todas as faixas etárias, exceto no primeiro ano de vida, onde é mais frequente em meninos, devido a fimose. A prevalência da bacteriúria assintomática na mulher adulta aumenta com a idade, situando-se entre 10-15% nas idosas. A ITU recorrente é relativamente comum nas mulheres, tratando-se em 80% dos casos de reinfecção por bactérias oriundas dos reservatórios retal e vaginal (autoinfecção) e não recidiva2.

A recidiva é mais provável quando houver acometimento do trato urinário superior, alterações anatômicas ou funcionais do trato urinário, ou nos homens quando houver prostatite crônica bacteriana.

A ITU é também a infecção hospitalar mais frequente, representando 32% das infecções nosocomiais. Estes dados epidemiológicos deixam claro a importância da ITU, bem do custo envolvido no diagnóstico e tratamento dessas infecções. A diferenciação das síndromes associadas à ITU tem implicações importantes no tratamento e no prognóstico.

Embora não haja consenso quanto à duração do tratamento da ITU, é necessário que se estabeleçam critérios diagnósticos e que se adote a terminologia adequada, pois as ITU não são um grupo homogêneo, mas abrangem várias entidades clínicas agrupadas sob a designação genérica de ITU.

DEFINIÇÕES E TERMINOLOGIA

Infecção do trato urinário: refere-se à presença de microorganismos (geralmente bactérias) no tecido renal, sistema coletor e bexiga.

Bacteriúria: refere-se à presença de bactérias na urina e pode ser causada tanto por infecção, quanto por contaminação da urina durante a coleta ou pela colonização da uretra por bactéria comensais e não patológicas.

Colonização: bacteriúria sem colonização tecidual ou resposta do hospedeiro, isto é, ausência de sintomas, leucocitúria e resposta sorológica.

Diagnóstico bacteriológico: é estabelecido por meio de cultura quantitativa da urina. O trabalho pioneiro de Kass, em 1955, estabeleceu que o crescimento de mais de cem mil unidades formadoras de colônia (UFC) por ml de urina era diagnóstico de pielonefrite em 95% dos casos. Entretanto, este limite é pouco sensível para o diagnóstico da cistite bacteriana na mulher, tendo sido recomendados valores iguais ou superiores a 100 UFC/ml quando houver sintomas.

Assim, para o diagnóstico das ITU, estão recomendados os seguintes critérios clínico-laboratoriais:

Tabela 1 - Definição de bacteriúria significativa

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CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO

Cura: cultura negativa, isto é, ausência de microorganismo pós-tratamento.

Falha: cultura positiva, crescendo o mesmo microorganismo logo após o tratamento.

Reinfecção: urocultura positiva após tratamento com crescimento de bactérias diferentes da cultura inicial ou das mesmas bactérias após duas semanas do tratamento.

Do ponto de vista clínico, a diferença baseia-se na espécie bacteriana, sendo a diferenciação das cepas feita pelo antibiograma, visto que a sorotipagem e a análise dos plasmídeos são métodos sofisticados utilizados nas pesquisas e não na prática clínica.

PATOGÊNESE

As ITU que acometem homens e crianças geralmente estão associadas a alterações anatômicas ou funcionais do trato urinário, o mesmo não acontecendo com o sexo feminino, pois a maior parte das mulheres acometidas é supostamente saudável. A colonização bacteriana periuretral é fator predisponente para ITU, porém o desenvolvimento da infecção depende de múltiplos fatores envolvidos na relação bactéria-hospedeiro.

Fatores bacterianos:

Virulência:

  * resultado de produtos bacterianos (hemolisinas, proteases)

   * fatores aderenciais aos receptores uroteliais.

O uropatógeno mais frequente é a Escherichia coli, que possui fímbrias formadas por proteínas chamadas adesinas. Há dois tipos de fímbrias (fig. 1).

Figura 1  - Representação esquemática da aderência Bacteriana

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1. Fímbria tipo 1 - adesina cujo receptor é a manose das glicoproteínas. Este tipo de fímbria está envolvido com a aderência bacteriana ao trato urinário inferior, isto é, cistite bacteriana aguda e pode ser inibida pela manose.

2. Fímbria tipo P - é  formada por adesinas manose resistentes e está presente nas cepas nefritogênicas, isto é, causadoras de pielonefrite.

A segunda bactéria em frequência na gênese da ITU é o Staphylococcus saprophyticus:

*  bactéria não fimbriada e que adere ao urotélio por meio de um oligossacarídeo ;

* é responsável por 10 a 15% das ITU;

* apresenta um crescimento lento, raramente atingindo 105 UFC;

* é diferenciada do Staphylococcus epidermidis no antibiograma por ser resistente a Novobiocina, sendo causa de erro laboratorial na identificação de microorganismos.

Mecanismos de Defesa do hospedeiro:

1. Flora bacteriana normal, especialmente os bacilos de Dodderlein, compete com os uropatógenos.

2. O ph ácido da vagina dificulta a aderência bacteriana.

3. A micção é um fator mecânico eficiente na remoção das bactérias que eventualmente penetrem a bexiga.

4. A presença de altas concentrações de uréia e ácidos orgânicos, bem como o pH ácido da urina dificultam o crescimento bacteriano.

5. A proteína de Tamm-Horsfall, um uromucóide produzido pelo trato urinário, dificulta a aderência bacteriana.

Fatores predisponentes para ITU:

1. A densidade de receptores nas células uroteliais;

2. Alterações anatômicas ou funcionais do trato urinário:

  • diabetes,
  • imunodeficiência,
  • atividade sexual,
  • gestação,
  • instrumentação, dentre outros.

Do exposto, fica claro que a ITU é uma alteração multifatorial e heterogênea, e que o tratamento dependerá, também, de múltiplos fatores.

DIAGNÓSTICO

Cistite Bacteriana Aguda

Quadro clínico:

A sintomatologia típica é causada pelas alterações sensitivas e funcionais devido à inflamação da bexiga e uretra.

Classicamente a cistite se manifesta por disúria, polaciúria, urgência miccional e, eventualmente, dor supra-púbica.

A disúria é o principal sintoma da cistite, podendo ocorrer no início, durante ou após a micção.

Pode haver hematúria, urina turva e odor fétido.

O exame físico é incaracterístico exceto pela dor à palpação da região supra-púbica que ocorre em cerca de 10% das pacientes. O exame ginecológico é útil para excluir alterações cervicais e vulvares. Neste particular, a classificação de disúria em externa e interna pode ser útil no diagnóstico diferencial.

*Disúria interna : origina-se no interior da bexiga

 aparece no início da micção, sendo sugestiva de cistite.

*Disúria externa: desconforto localiza-se na vulva ou períneo

 aparece no final da micção, sendo sugestiva de vulvovaginite.

Diagnóstico laboratorial:

Embora tradicionalmente se recomende a realização do sedimento urinário, urocultura e antibiograma, e urocultura de controle após o tratamento, poucas são as instituições e os pacientes que podem arcar com os custos desta orientação. Por ser uma infecção superficial da mucosa vesical, facilmente erradicada e não haver risco de bacteremia, propomos terapêutica extremamente prática e de baixo custo.   

1. Paciente portadora de sintomas irritativos vesicais e com duração < 7 dias:

     *apenas o sedimento urinário. A presença de piúria, (+ de 5 leucócitos por campo), é sugestivo de ITU.

2. A urocultura é feita rotineiramente apenas nos casos de recidiva, recorrência ou infecções complicadas.

3. Não realizamos urocultura de controle nos pacientes assintomáticos após o tratamento de curta duração (dose única ou três dias de antimicrobianos).

4. A urocultura após o tratamento não é realizada de rotina por ser a BA condição benigna como se sabe.

5. A investigação por imagem, isto é, ultrassonografia ou urografia excretora ou urotomografia deve ser realizada nas ITU complicadas e eventualmente na cistite recorrente.

Tratamento:

CISTITE BACTERIANA AGUDA- Por apresentar eficácia comparável ao tratamento convencional de 7 dias e menor incidência de efeitos colaterais, o tratamento de curta duração é uma alternativa racional e vantajosa para o tratamento da cistite bacteriana aguda (tabela 3).

Tabela 3- Vantagens do tratamento de curta duração sobre o tratamento convencional

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Em esquema de dose única por via oral:

* Sulfametoxazol-trimetoprima 800 mg -160mg, 2 comprimidos (Bactrin)

* Amoxacilina 3,0g, (Amoxil)

* Nitrofurantoína 200 mg , (Macrodantina)

* Fosfomicina-Trometamol 3,0 g (Monuril)

Com três dias de duração, temos os seguintes esquemas:

* Sulfametoxazol-trimetoprima 800 mg -160mg, via oral 12/12 h (Bactrim)

* fluoroquinolonas:

Norfloxacina 400 mg, via oral, 12/12 h

Ciprofloxacina 250 mg, via oral 12/12h

Ofloxacina 200 mg. via oral 12/12 h

Chlamydia trachomatis

A uretrite por Chlamydia trachomatis é freqüente em mulheres jovens com vida sexual ativa e geralmente com mais de um parceiro. No homem, pode causar uretrite ou ser assintomática.

O sedimento urinário revela piúria e a urocultura é negativa.

O diagnóstico laboratorial é feito pela pesquisa de Chlamydia trachomatis ou cultura do material obtido do colo uterino, que é reservatório da Chlamydia  . Como são exames caros e de difícil realização, a falha do tratamento de curta duração na presença de urocultura negativa nos autoriza a tratar como se fosse Chlamydia  .

Pode-se utilizar:

* Tetraciclina 500 mg 6/6h por 14 dias (Tetrex)

* Doxicilina 100 mg 12/12h por 14 dias (Vibramicina)

* Eritromicina 500 mg 6/6h por 14 dias, (Eritrex)

*Ampicilina em altas doses nas gestantes (Amplacilina)

Bacteriúria Assintomática

A bacteriúria assintomática é definida como a presença de bactérias na urina de pacientes que não referem sinais ou sintomas como disúria, polaciúria, urgência, dor nos flancos ou outros quadros urinários irritativos. E é confirmada quando a coleta limpa de dois espécimes de urina são positivas, na ausência do quadro clínico acima.

Cuidado

São inúmeros efeitos adversos associados ao tratamento desnecessário desta condição, como por exemplo: a seleção de cepas patogênicas mutantes que dificultam a escolha do antimicrobiano em situações de infecção urinária; os efeitos adversos associados ao uso destas substâncias e seu custo elevado.

Assim não devemos tratar as seguintes condições:

1 Bacteriúria assintomática do climatério

2 Bacteriúria assintomática das diabéticas

Na tabela 4 temos alguns exemplos da prevalência de piúria em diferentes populações.

Tabela 4 - Prevalência de Piúria em diferentes populações com bacteriúria assintomática.

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A opção de controle e tratamento com antimicrobianos deve usada apenas na gestação pelos motivos que veremos a seguir.

O TRATO URINÁRIO NA GESTAÇÃO

Durante a gestação normal, o crescimento e o desenvolvimento fetal induzem alterações importantes no organismo materno, tanto do ponto de vista anatômico como funcional. Estas modificações podem afetar a função renal, alterar problemas pré-existentes e predispor a gestante a infecção do trato urinário.

A.  Alterações anatômicas:

1. Alterações renais:

- aumento do tamanho dos rins (em média de 1 cm no final da gestação) pelo aumento da vascularização e do espaço intersticial. São necessários 6 meses após o parto para o retorno ao tamanho normal. Estudos de microscopia óptica mostraram que a estrutura renal é similar na mulher grávida e não grávida.

2. Sistema coletor: (todo o sistema coletor apresenta alterações)

- ureter à direita mais acometido (sendo mais evidente no terceiro trimestre):

* aumento do diâmetro,

* hipotonicidade e hipomobilidade do bacinete e ureter,

Causas:

A. Fatores hormonais: A ocorrência de dilatação ureteral em pacientes fazendo uso de contraceptivos orais e a persistência de dilatação ureteral em primatas com placentas funcionantes cujos fetos foram retirados evidenciam a participação hormonal nesses achados.

B. Fatores mecânicos: Sugerindo obstrução mecânica temos o fato da dilatação ureteral não incluir a porção pélvica dos ureteres, o que poderia ser explicação para a hipertrofia da bainha de Waldeyer durante a gravidez. Esta bainha envolve o terço inferior do ureter, cuja hipertrofia impediria a dilatação da porção terminal do ureter. Além disso, o útero gravídico comprimiria o ureter ao nível da pelve.

O ureter direito estaria mais frequentemente dilatado devido à dextro-rotação do útero gravídico, comprimindo-o contra o músculo psoas e a artéria ilíaca comum direita. O ureter esquerdo estaria protegido principalmente pelo efeito “coxim” do sigmóide.

3. Alterações da bexiga:

- a bexiga é deslocada superiormente, à medida que o útero cresce, devido à sua íntima relação com o útero.

- do ponto de vista endoscópico: o trígono passa de côncavo a convexo no final da gestação e apresenta-se com a mucosa hiperemiada.

- os meatos ureterais são deslocados lateralmente com consequente diminuição da porção intra-vesical do ureter, possibilitando o aparecimento de refluxo vésico-ureteral, que desaparece após o parto. O refluxo vésico-ureteral na gravidez parece não modificar a incidência de pielonefrite neste período.

Essas alterações fisiológicas favorecem a bacteriúria assintomática que na gestação pode evoluir para infecção sintomática e pielonefrite, bem como induzir ao trabalho de parto prematuro.

A BA é reconhecidamente um problema para gestantes. Está relacionada a uma incidência de 20-30% de pielonefrite durante a gravidez, além de aumentar o risco de parto prematuro e de recém-nascido com baixo peso. Por isso, a BA deve sempre ser tratada na gestação, bem como ser rastreada no primeiro trimestre de gestação.

Não há consenso sobre qual seria a melhor classe de antimicrobiano ou a duração do tratamento da BA em gestantes, com esquemas que podem variar desde dose única de fosfomicina até uso de outros antibióticos, permitidos na gravidez, por 3 a 7 dias.

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Cistite recorrente e profilaxia

O tratamento clássico da cistite recorrente envolve antibioticoprofilaxia em diferentes esquemas: contínua e pós-coito. Neste contexto ainda se encontra o auto-tratamento. Esta modalidade terapêutica é uma opção atrativa em pacientes nas quais a recorrência é infrequente e não associada ao coito.

A escolha do antibiótico deve levar em consideração o antibiograma, custo e tolerabilidade do paciente. Outras terapias profiláticas alternativas (cranberry, probióticos e  iminoterapia comextrato de E.Coli Uro-vaxom)) têm sido propostas pelo aumento da resistência bacteriana aos antibióticos e a diminuição da resposta do hospedeiro frente à infecção do trato urinário3,4, 5.

Independentemente do método profilático adotado, o acompanhamento destes episódios deve ser feito por meio de cultura e testes de susceptibilidade (quando possíveis), para o ajuste terapêutico dos episódios sintomáticos iniciais e para guiar a seleção antibiótica de um episódio subsequente.

Antibioticoprofilaxia contínua ou antibioticoprofilaxia pós-coito?

A antibioticoprofilaxia é o método mais efetivo na prevenção das infecções do trato urinário recorrente. Consiste na administração de antibióticos em doses baixas, podendo ser feita de forma contínua ou pós-coito4.

Na antibioticoterapia contínua as opções mais comuns, com menores efeitos colaterais e pouco onerosas incluem a nitrofurantoína na dose de 100 mg/dia, seguida da associação sulfametoxazol+trimetroprima (Bactrin) e de quinolonas  (Floxacin) como se observa na tabela 5 5,6,7 .

A duração da profilaxia deve ser de no mínimo seis meses e a urocultura deve ser solicitada ao término da terapêutica.

Sulfametoxazol+trimetoprim (SMX-TMP) na dose de 400+80 mg/dia reduz efetivamente o risco de infecção do trato urinário em cinco anos. Entretanto, pelo aumento da resistência bacteriana em até 70% na América Latina, esse fármaco deve ser reservado somente em pacientes reconhecidamente não-alérgicas, e quando a prevalência local da resistência em urina isolada for conhecida e menor que 15% a 20%8 .

Tabela 5: Antibióticos sugeridos para a profilaxia contínua da cistite recorrente

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A profilaxia pós-coito reduz a frequência da cistite recorrente por meio de dose única de antimicrobiano após o coito. Os fármacos de escolha devem ser os mesmos da antibioticoprofilaxia contínua e indicados, sobretudo, nas pacientes em que a ocorrência da infecção do trato urinário está relacionada ao coito. Estudos mostram que este esquema é similar ao uso contínuo, porém com o benefício da utilização de quantidades menores do medicamento9,10. Pode-se utilizar cotrimoxazol (400+80 mg), norfloxacino (200-400 mg), nitrofurantoína (50-100 mg), ciprofloxacino (125 mg). Contudo, deve-se evitar, sempre que possível, o uso de ciprofloxacino nessa condição, considerando a potencial importância deste antibiótico no tratamento de infecções sistêmicas graves, inclusive por Pseudomonas aeruginosa. As quinolonas não fluoradas, como o ácido Pipemidico, não estão indicados em doses subletais por induzirem facilmente a resistência bacteriana.

Portanto a profilaxia pós-coito possui resultados similares ao uso contínuo de antimicrobianos na redução da infecção urinária apenas quando os episódios da infecção estão relacionados com a relação sexual, podendo ter a vantagem do emprego de quantidades menores de antimicrobianos. Contudo, esse método é menos vantajoso quando as relações sexuais são realizadas com maior frequência.

Auto-tratamento

Esta modalidade de profilaxia é uma opção atrativa em pacientes nas quais a recorrência é infrequente e não associada ao coito. Deve ser considerada em pacientes motivadas, que tenham bom relacionamento com o médico e que sejam adequadamente orientadas por ele11.

A paciente deve colher uma urocultura quando apresentar os sintomas e iniciar o tratamento de três dias12. Nesta situação específica é interessante ter o perfil de sensibilidade e resistência da bactéria aos principais antimicrobianos.

Os medicamentos de escolha são as fluorquinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino) ou o SMX-TMP (este quando a sensibilidade local for conhecida e adequada), pois estes medicamentos têm um efeito mínimo na flora vaginal e fecal. É importante ressaltar, porém, que as taxas de resistência destes antimicrobianos vêm crescendo no Brasil. Caso exista resistência bacteriana, fosfomicina, nitrofurantoína,poderão ser utilizadas13.

A paciente deve ser orientada a procurar o médico se os sintomas não melhorarem em 48 horas.

Assim, auto-tratamento, desde que seja adequadamente orientado pelo médico, apresenta-se como modalidade de profilaxia atrativa para pacientes motivadas e que apresentam cistite recorrente de baixa frequência.

Profilaxia não antibiótica

Estrogênio tópico vaginal em mulheres na pós-menopausa

Em mulheres idosas, as infecções geniturinárias são a segunda forma de infecção mais comum. A bacteriúria assintomática atinge cerca de 50% das mulheres nesse grupo etário17. Nas idosas institucionalizadas, o risco de ITU aumenta substancialmente com a idade e a debilidade.

Alterações hormonais introduzidas pela menopausa alteram a microbiota vaginal, tomando parte importante na patogênese da infecção urinária em mulheres idosas. As alterações atróficas urogenitais decorrentes da deficiência estrogênica contribuem para o aumento desse risco, além da maior prevalência de outras condições como distúrbios da micção, prolapso genital e higiene perineal precária que acompanham as doenças neuromusculares, a incontinência fecal, as demências e, ainda, o uso de sondas. Em mulheres na pré-menopausa, os estrogênios circulantes determinam colonização da vagina pelos lactobacilos produtores de ácido láctico a partir do glicogênio mantendo, por conseguinte, um baixo pH vaginal que inibe o crescimento de inúmeros uropatógenos18.

O uso de estrogênios por via oral não reduz a frequência de ITU. Entretanto, os estrogênios utilizados por via vaginal reduzem a frequência desta afecção19.

Analisando-se a cultura vaginal, observou-se uma redução no número de culturas positivas para enterobactérias ao final do tratamento em comparação ao período anterior (67% versus 28%). O pH vaginal tornou-se mais ácido com uso do estriol vaginal20.

Conclui-se portanto, que uso de estrogênio tópico está associado à diminuição na taxa de colonização vaginal por enterobactérias. A administração intravaginal de estriol previne a recorrência de infecção do trato urinário em mulheres na menopausa provavelmente através de modificações na flora vaginal. O uso de estrogênios por via oral não reduz a frequência de ITU21.

A Imunoterapia (Vacina) é útil na profilaxia da Cistite recorrente?

O extrato de E. coli é um extrato purificado de 18 espécies de E. coli de administração oral.  Este extrato destrói as moléculas lipopolissacarídeas e modifica os antígenos da bactéria, mantendo seu potencial antigênico, até mesmo após a administração oral8.

O lisado bacteriano apresenta-se mais efetivo quando comparado com placebo em trabalhos randomizados, portanto pode ser recomendado como profilaxia para mulheres com cistite recorrente não complicada . Sua eficácia em outros grupos necessita ser estabelecida22,23,24,25.

A dose recomendada é um comprimido ao dia por três meses. Estudos clínicos randomizados demonstram que com este esquema terapêutico ocorre diminuição do número de recorrência, disúria, bacteriúria e leucocitúria 26,27,28,29.

As pesquisas com o Uro-vaxom têm demonstrado uma ação benéfica no tratamento das cistites recorrentes urinária de repetição na gravidez.

A instilação vesical de ácido hialurônico é útil na cistite recorrente?

O ácido hialurônco é um dos principais componentes da camada de glicosamino glicanas (GAG) que revestem o urotélio vesical, impedindo que a urina e bactéria entrem em contato direto com as célials do epitélio de transição da bexiga. Essa camada se altera nos quadros infecciosos facilitando a aderência bacteriana.

Vários estudos demonstraram que a instilação vesical de 40 mg de hialuronato de sódio (Cytistat) uma vez por semana por 4 a 8 semanas reduz significativamente a taxa de recorrência da cistite bacteriana.

O suco de cranberry é eficaz na prevenção da infecção do trato urinário inferior recorrente?

O manejo atual das infecções recorrentes do trato urinário envolve o uso de antibióticos tanto em cursos repetidos quanto de maneira profilática em longo prazo com baixas doses. Entretanto, uma crescente relutância com relação ao uso de antibióticos vem surgindo em virtude das preocupações referentes à resistência antimicrobiana e dos efeitos adversos sobre a flora bacteriana normal4.

O cranberry (Vaccinum macrocarpon) é uma fruta vermelha, de sabor azedo, cultivada em alguns países do hemisfério norte. No início da década de oitenta, estudos in vitro mostraram que o cranberry era capaz de inibir aproximadamente 80% da aderência bacteriana no urotélio14. O cranberry contém proantocianidina tipo A, uma substância com potência antioxidante 20 vezes maior que a vitamina C e 50 vezes mais potente que a vitamina E. No Brasil, o cranberry pode ser encontrado na forma de suco, comprimidos manipulados ou em cápsulas gelatinosas (400 mg de extrato de cranberry/cápsula).

Em metanálise do centro Cochrane com 10 trabalhos incluindo 1049 mulheres, os autores concluíram que o cranberry reduz de forma significativa o número de episódios de infecção urinária de repetição no período avaliado de 12 meses15. Dose e método de administração (cápsula ou suco) ainda precisam ser determinados.

O extrato de cranberry na dose de 500 mg/dia por 12 meses demonstra eficácia significativa com relação ao risco de desenvolvimento de ITU quando comparado com controle ou placebo. Contudo, seu emprego por longo tempo pode não ser aceitável pelo paciente16. Dose e método de administração precisam ser determinados.  Dessa maneira, a opção sobre o uso do extrato de cranberry deve ser tomada em consenso entre o paciente e o médico, levando-se em consideração o fato de ser produto natural, eficaz, barato e de não estar relacionado ao risco de resistência antimicrobiana.

Qual o papel dos probióticos na infecção urinária recorrente?

O uso de probióticos (especialmente lactobacilos) tem sido aventado para a profilaxia de infecções do trato urinário, considerando que essas bactérias predominam na microbiota urogenital da mulher adulta sadia. Assim, o emprego de probióticos contendo lactobacilos poderia restaurar a microbiota vaginal e prevenir a ocorrência de infecções urinárias recorrentes. Igualmente, o uso desses produtos poderia exercer um papel no tratamento da infecção urinária na mulher39.

Embora alguns estudos mostrem efeito benéfico dos probióticos contendo Lactobacillus na infecção urinária, a documentação sobre a estabilidade de tais produtos bem como sua real eficácia é limitada e inconclusiva. O conhecimento insuficiente da ação de probióticos na infecção urinária neste momento não permite ainda a sua recomendação para a terapia e profilaxia dessas infecções40,41.

O que há de novo?

Recentemente demonstrou-se a eficácia da D-manose, 500 mg via oral duas vezes ao dia.

Como visto na fisiopatologia da ITU a aderência ao urotélio  na cistite bacteriana ocorre através das fimbrias tipo I cujo receptor é a D-manose. Assim a presença de Manose na urina produz uma inibição competitiva, evitando a aderência e consequentemente a infecção.

Administrada por via oral a D-manose é absorvida pelo intestino e eliminada pela urina, e por não ser metabolizada pode ser administrada com segurança a diabéticos e gestantes.

Concluimos  assim que o tratamento da cistite bacteriana deve ser individualizado para cada paciente.

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Pielonefrite

A pielonefrite é uma infecção bacteriana de um ou ambos os rins. A infecção renal é um caso potencialmente grave, já que estamos falando de infecção de um órgão vital. Se não for tratada a tempo e corretamente, a pielonefrite pode levar à sepse e falência de múltiplos órgãos. Felizmente, a imensa maioria dos casos responde bem ao arsenal de antibióticos disponível no mercado. Os casos que evoluem de forma negativa são aqueles que demoram para receber tratamento ou quando o paciente já se encontra muito debilitado por outras doenças.

A pielonefrite é uma frequente causa de formação de cicatrizes nos rins, podendo levar à perda parcial da função renal, principalmente nos pacientes que têm infecções recorrentes, em crianças com refluxo vesicoureteral por exemplo.

Etiologia

A infecção dos rins acontece de duas maneiras. A principal via é a ascendente, quando bactérias da bexiga alcançam os ureteres e conseguem subir até os rins.

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Bactérias da bexiga subindo para os rins.

O segundo modo de infecção dos rins é pelo sangue, quando uma bactéria que está provocando infecção em algum local do corpo viaja pela corrente sanguínea e se aloja no rim. Esta via é bem menos frequente do que a via ascendente.

Pacientes com sistema imunológico fraco, como nos casos de diabéticos, insuficientes renais, cirróticos, portadores do vírus HIV ou pacientes em uso de medicamentos imunossupressores, apresentam maior risco de apresentarem uma cistite que evolua para pielonefrite.

Quadro cínico

Os sintomas típicos da pielonefrite são febre, dor lombar, náuseas, vômitos e queda do estado geral. Os sintomas de cistite, como disúria e polaciúria geralmente presentes pois a via ascendente é a mais comum. Outro sinal é a presença de hematúria. Para fins de conduta a pielonefrite pode  ser  dividida em 2 categorias:

· Pielonefrite aguda não complicada.

· Pielonefrite aguda complicada.

1. PIELONEFRITE AGUDA NÃO COMPLICADA

Ocorre normalmente em mulheres jovens, sem antecedentes de doenças ou alterações na anatomia do sistema urinário.

O quadro clínico é de febre alta, calafrios, náuseas, vômitos e dor lombar. Os sintomas de cistite geralmente estão presentes.

Assim como nas cistites, a principal bactéria causadora de pielonefrite é a Escherichia coli. Só há necessidade de internação em casos mais graves. Se o paciente tiver bom estado geral e for capaz de tomar antibióticos por via oral, o tratamento pode ser feito em casa.

2. PIELONEFRITE AGUDA COMPLICADA

A pielonefrite complicada é aquela que evolui com abscesso renal ou peri-renal, necrose papilar ou pielonefrite enfisematosa.

A pielonefrite complicada normalmente ocorre em pessoas com obstrução do trato urinário ou em diabéticos.

O quadro clínico é igual ao da pielonefrite não complicada, porém apresenta também prostração, fadiga, mal estar, falta de apetite e náuseas que persistem por vários dias.

A pielonefrite que não melhora após antibioticoterapia apropriada deve ser estudada com exames de imagens, como tomografia computadorizada, ultrassom para investigação de anormalidades que possam estar perpetuando a infecção.

Outro problema da pielonefrite, principalmente se recorrente, é a lesão permanente do rim. Pacientes com pielonefrite crônica podem evoluir com insuficiência renal terminal

Diagnóstico

O diagnóstico da pielonefrite é geralmente feito pelos sintomas clínicos e exames laboratoriais.  O hemograma tipicamente apresenta uma elevação da contagem de leucócitos e a proteína C reativa encontra-se elevada. No exame de urina são comuns os achados de leucocitúria e hematúria. A urocultura deve ser sempre solicitada, pois ela é capaz de identificar a bactéria que está provocando a pielonefrite, ajudando na escolha de antibióticos adequados. Porém, como a urocultura demora pelo menos 48 horas para ficar pronta, o tratamento empírico deve ser iniciado. Após o resultado, o médico decide se mantém o esquema antibiótico inicial ou muda para outro mais adequado. Os exames de imagem ajudam a definir se o quadro da pielonefrite é não complicado ou complicada, por exemplo presença de cálculos ou hidronefrose.

Tratamento

Nos casos de pielonefrite não complicada, o tratamento antibiótico por via oral por 10 a 14 dias é recomendado. As fluoroquinolonas podem ser usadas como tratamento de primeira linha nos locais ande a resistência da E. coli seja menor que 10%, porém nos locais onde a taxa de resistência sejam maiores, o uso empírico não estaria recomendado  assim como na gestação.

Nessa situação as cefalosporinas de terceira geração estariam recomendadas. A associação sulfametoxazol-trimetoprima não está indicada como tratamento empírico, mas pode ser usada baseado no antibiograma.

O uso de aminoglicosídeos ou carbapenem depende da sensibilidade do microrganismo.

Recomenda-se a internação do paciente na maioria dos casos de pielonefrite complicadas para iniciar o tratamento parenteral. Quando houver melhora clínica, a medicação pode ser mudada para via oral (tabela 2) em regime ambulatorial.

 

Tabela 2. Tratamento empírico por via oral da pielonefrite não complicada.

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Diferentemente da cistite bacteriana aguda onde a urocultura de controle é dispensável, nas pielonefrites ainda se realiza de rotina o controle do tratamento.

Finalmente devemos ressaltar que a infecção do trato urinário com obstrução é uma situação de urgência pois pode levar a septicemia e mesmo ao óbito.

Nessa situação está indicado antibióticos por via parenteral e desobstrução do trato urinário.

Tabela 3 - Tratamento empírico parenteral para pielonefrites complicadas.

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Autor correspondente

Paulo Palma - prof.palma@gmail.com